前面谈过《感冒后咳嗽怎么办?》,算是这个系列的第一期,这是第二期。
上文讲咳嗽的原因主要包括两方面,一是气管因病毒的破坏导致敏感性升高;二是胃肠道粘膜受损,消化功能下降,脾胃虚弱,腹胀,反流。这其实分别指的是“咳”和“嗽”。现代人分不清,但古人却分得清清楚楚。
古人的“咳嗽”观:
古代人似乎比现代的人对咳嗽有着更清醒的认识。
“有声无痰曰咳。非无痰,痰不易出也”
《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》
“咳为无痰而有声,肺气伤而不清也,嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也“
----金元.刘河间
“凡有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽”
----清.陈飞霞
“咳”和“嗽”有何不一样?
从这些古人的记录中可以看出,“咳”是指气管导致的,“嗽”则是食管造成的,不是一个管道。 许多病人诉说晚上咳嗽,非得把那口痰咳出来才能安稳下来。其实这种痰就是食管里的分泌物,这是“嗽”,而非“咳”。如果是气管里的,不需要这么费力。所以咳嗽导致的压力性尿失禁,咳嗽性晕厥,一般见于食管反流性咳嗽,其它原因导致的咳嗽,很少出现这种情况。
“脾为生痰之源 肺为贮痰之器 肾为生痰之本”,很多人一有咳嗽就想到是肺的事,其实肺只是临时贮存了脾肾的产品而已。我每次用气管镜为病人吸痰的时候,就想到了“肺为贮痰之器”这句话。
古人在造字的时候非常讲究,当气管里有痰时,就发出“咳、咳”声音,而食管反酸导致的分泌物增多时,就会通过“嗽、嗽”的动作清除,就是用气流把食管里的粘液带出来。所以古人认为咳嗽至少包括气管和食管两大病因。其实英语的“cough”也是一种象声词,不过无法区分“咳”和“嗽”。
我摸索了多年的个人体会,原来在古代早就形成了成熟的理论体系。不得不佩服传统医学的精深。
气管和食管的设计怎么这么别扭?
我们吃饭的时候不能说话,说话的时候不能吃饭,否则就会把饭呛到肺里去,导致吸入性肺炎。这也是老年人和脑血管病人肺炎常见的原因。
气管和食管相交叉,被认为是一种妥协的设计,是进化过程中的历史遗留问题,每年会有数万人因呛咳致死(约为10万分之一),而患有吸入性肺炎的病人更是常见。
其实这是一种巧妙的方案,那就是把食管反流的粘液通过“嗽”的动作排出。有食管反流病的人,会不停地清嗓子。
气管和食管的这种交叉,还有一个好处,就是在儿童时期,小孩子一般不会吐痰,而小孩子要不停地从外界摄取各种病原体,强化自己的免疫力。那么气管产生的痰,就不应该浪费,而是咽下去,刺激自己的免疫系统。五周岁之前接触过的病原体,一般终生都会耐受,以后再接触,就容易过敏,这也是青岛地区鼻炎、哮喘、慢性咳嗽病人增多的一个主要原因,因为空气太干净了。一些非常干净的国家也是如此。
咳嗽的治疗,不能只管”咳“,不管”嗽“。
在当前的《咳嗽诊治指南》中,关于咳嗽的治疗,基本是针对“咳”的,包括:抗炎、抗过敏、中枢及外周止咳、鼻粘膜收缩剂、支气管扩张剂、化痰等。
而对“嗽”的治疗重视不够。治疗“嗽”的关键在于节饮食,消积滞,不让胃里的食物反流到食管中。控制饮食摄入的速度,也是很关键。治疗嗽的药物离不开半夏,它清降食道、胃内的寒痰、散冷结,相当于胃动力药。《金匮·妇人杂病脉证并治第22》:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。” ,中医中常提到的“梅核气”,也是指这种咽喉部嗽不出来,咽不下去的痰,用半夏最合适。其他类似的经方还有半夏散及汤,小半夏汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等等。
戏曲界有句行话叫做“饱吹饿唱”,意指负责吹奏的演员一定要吃饱了,这样有力气,而唱戏的演员最好是饿着点,这样不仅是腹腔更能产生共鸣,也不会胃里有痰上来糊嗓子,影响发声。
为什么现代人对“嗽”熟视无睹?
“嗽”其实就是指胃食道反流性咳嗽(GERC),这是一种很常见的现象,只是现在的人认识不足。这是胃食管反流病(GERD)的表现之一,也可能是GERD的唯一表现,约占GERD的43-75%. 目前针对GERD的诊断和治疗还存在许多困难,高达75%的GERD缺乏烧心和胸骨后疼痛的表现。目前诊断GERD最常用的方法是24小时食管PH值监测,不仅做一次费用昂贵,而且非常痛苦,也只能证明酸性反流,而不能诊断非酸性反流,尤其是应用了抑酸剂(PPI)后,94%的酸性反流监测不到了。但反流性咳嗽仍然存在,所以这个高大上的检测手段并不可靠。在”唯证据论“的西医面前,没有好办法诊断,治疗也无从下手。
总结:
《内经》认为,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。现在人却直观地认为,只要咳嗽,都是肺的原因。其实我们的胸膜、心包、食道上都有咳嗽反射器,我们掏耳朵时,也会有咳嗽的感觉,说明耳道里也有咳嗽反射器。
正确区分“咳”和“嗽”,才能正确对因治疗。至少古人告诫的“脾为生痰之源 肺为贮痰之器”,不会是骗我们。
感冒后的“咳”和“嗽”,不外乎气道的食管两方面的原因。
见公众号《呼吸科医生王光强》2019.5.7日
2023.11.22日整理
咳嗽系列:
咳嗽1: 感冒后咳嗽怎么办?
咳嗽2:我这是“咳”还是“嗽”?
咳嗽3:咳嗽的益处
咳嗽4:咳嗽几声,怎么还能晕倒了?