作者：闫永嘉,张文欣,张曌雄,刘刚,刘健,付蔚华

文章来源：中华消化外科杂志, 2024, 23(3)

摘要

胃癌是我国目前发病率和病死率均位列第3的恶性肿瘤，手术是提高患者预后的重要治疗手段。机器人辅助手术作为微创技术之一，近几十年在我国经历飞速发展，同时也伴随争议。近年来以中国、日本、韩国为主的亚洲国家开展大量高质量临床研究，旨在评估机器人手术系统辅助胃癌手术的安全性和有效性。笔者总结上述研究结果及团队实践经验，相信随着技术的不断进步，机器人手术系统在胃癌治疗中将会得到广泛应用。

胃癌是全世界发病率第5、病死率第4的恶性肿瘤。根据我国国家癌症中心发布的2016年统计数据，胃癌的发病率和病死率均位列第3。手术为主的综合治疗是延长患者生存时间的重要手段。目前不论是早期胃癌还是进展期胃癌，腹腔镜手术由于其微创性质带来的围手术期获益以及安全的肿瘤根治性，得到广泛认可。但是腹腔镜器械操作端的灵活性仍然是进展期胃癌D2淋巴结清扫术的制约因素。机器人辅助手术能够较好地解决直线型器械自由弯转的问题，且其三维视野和滤颤系统能更好地支持复杂手术操作。然而，机器人辅助进展期胃癌手术能否使患者获益仍然存在较大争议，机器人辅助胃癌根治术的有效性和安全性尚未得到充分评估，已有的证据大多数都是回顾性倾向评分匹配分析，少有大规模、多中心RCT，且机器人手术费用一直是我国医患关注的问题。伴随着争议，全世界机器人辅助胃癌手术数量显著增加。我国自2006年引进首台达芬奇手术机器人，截至2023年12月，我国达芬奇机器人的装机量已达367台，2023年达芬奇机器人手术系统胃癌手术达3 500余台，全年累计各种手术达18 700余台。同时目前大量国产手术机器人正在进行临床试验，机器人辅助胃癌根治术在争议中经历高速发展。笔者总结国内外研究结果及团队实践经验，相信随着技术的不断进步，机器人手术在胃癌治疗中将会得到广泛应用。

一、机器人胃癌手术的适应证

第六版日本《胃癌治疗指南》指出，2018年起日本诊疗报酬体系纳入机器人辅助胃癌手术，其后的回顾性研究结果显示：机器人辅助胃癌手术后并发症发生率低于腹腔镜胃癌手术，但仍缺乏前瞻性大规模临床研究数据。因此，对于临床分期Ⅰ期胃癌患者，在具有丰富经验术者的单位进行弱推荐。目前日本正在进行针对cT1~4aN0~3期胃癌的多中心Ⅲ期RCT（JCOG1907、MONA LISA study），探讨进展期胃癌患者机器人与腹腔镜手术的长期预后差异。2023年版《NCCN胃癌治疗指南》将腹腔镜和机器人手术均视为微创手术范围，对早期和局部进展期胃癌均可考虑微创手术，但对于T4b期或有融合成团淋巴结转移的患者不推荐行微创手术。

《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》提出，机器人胃癌手术优势仍需更多临床研究证据。从各个指南的不同描述可以看出，欧美国家目前将机器人手术视为微创技术之一，与腹腔镜并无本质区别，并且对于适应证的把握较宽松，进展期胃癌亦可开展。而日本指南更注重临床研究的结果作为证据支持，适应证限定为早期胃癌，且推荐级别为弱推荐。但这是机器人手术首次作为胃癌根治术推荐的手术方式被写入指南，由第5版“未做推荐”到第6版仅3年时间。我国指南则更加谨慎，尚未作出明确推荐或不推荐的表述。

二、机器人辅助胃癌手术参数

腹腔镜辅助手术治疗早期和局部进展期胃癌的安全性和有效性已得到大量验证，目前已成为胃癌手术治疗的标准方式之一。机器人手术作为微创手术的另一种形式，国内外研究重点仍以腹腔镜手术作为参照。机器人手术的部分操作消耗了额外时间，例如装机、更换器械、控制摄像头时器械无法移动等，比腹腔镜手术时间更长，有RCT结果显示：手术延长时间可达50 min，且与腹腔镜手术比较，差异有统计学意义。由于机器人手术机械臂的灵活程度和操作的稳定性，理论上单纯的手术操作时间应短于腹腔镜手术。随着带有激光辅助定位系统的达芬奇Xi的应用，以及手术团队配合熟练程度的提高，机器人手术的手术时间将会进一步缩短。近期已有研究结果显示：机器人与腹腔镜手术的手术时间比较，差异无统计学意义。甚至有研究结果显示：机器人手术时间短于腹腔镜手术。

由于机器人手术系统的器械灵活性和视野放大作用，术中解剖的精细程度较腹腔镜有较大提升，减少术中出血量。日本回顾性研究结果显示：机器人辅助胃癌手术出血量平均减少15~20 mL。我国1项多中心、大样本量真实世界研究结果显示：机器人手术较腹腔镜手术能显著减少术中出血量（126.8 mL比142.5 mL，P<0.000 1）。虽然有小样本研究得出相反结论，但1项Meta研究结果显示：机器人辅助手术较腹腔镜手术能显著减少术中出血量（98.77 mL比115.02 mL，P<0.001）。虽然机器人手术的术中出血量平均减少约20 mL，但是随着手术难度加大，机器人手术系统放大细小血管、灵活手腕转动的技术优势将会被放大，尤其是在胃癌D2根治术和高BMI患者手术中，减少出血量可>100 mL。

对于胃癌根治术这类涉及解剖较复杂的手术，腹腔镜操作的学习难度较大，医师克服学习曲线的练习例数较多，尤其是完全腹腔镜手术。机器人手术的学习曲线较短。这可能与以下几个因素有关：（1）双操作台的手把手带教和触摸显示屏的指示作用。（2）手术模拟软件可帮助提前熟悉手术操作。（3）直觉控制系统可以较为直观地反映手部动作。（4）我国的机器人手术医师具有丰富的胃癌微创手术经验。1项回顾性研究分析了2位具有腹腔镜胃癌根治术经验医师学习机器人手术，分别经过12例和14例即可熟练掌握。韩国1项相似研究结果显示：腹腔镜手术经验丰富的3位医师掌握机器人手术分别需要9.6、18.1、6.0例。Huang等分析机器人手术助手的学习例数，结果显示：经过25例后机器人接入时间可达到稳定。年轻外科医师虽无丰富的腹腔镜手术经验，但作为机器人手术助手开始接触胃癌根治术，他们掌握机器人胃癌根治术的速度更快。1项回顾性研究分析5位年轻的机器人手术助手，结果显示：他们成为主刀医师后度过学习曲线的例数分别为5、7、7、8、11例（平均为7例）。目前大多数研究结果显示：腹腔镜胃癌根治术需要40~60例才能度过学习曲线。对于刚接触胃癌手术就作为机器人手术助手的年轻一代外科医师，机器人手术的学习难度极大降低。

三、机器人辅助胃癌手术的安全性

大量多中心、回顾性研究结果显示：机器人手术和腹腔镜手术围手术期死亡率均<1%，两者比较，差异无统计学意义。Guerrini等的1项Meta分析结果显示：腹腔镜手术的围手术期死亡率为0.30%，机器人手术为0.36%，两者比较，差异无统计学意义（OR=1.43，95%CI为0.77~2.65，P =0.25）。在术后并发症方面，1项日本RCT结果显示：机器人手术组术后并发症发生率显著低于腹腔镜组（5.3%比16.2%，P =0.01）。但该研究尚未达到减少腹腔内感染相关并发症（包括吻合口漏、胰漏和腹腔脓肿）的主要终点。对于Clavien-Dindo Ⅱ级并发症，我国Lu等和日本Ojima等的研究分别证实机器人手术的优势（7.7%比16.9%，P =0.006；8.8%比19.7%，P =0.02）。对于Clavien-Dindo分级≥Ⅲa级的并发症，1项日本单中心前瞻性单臂研究结果显示：机器人手术的并发症发生率为2.45%，显著低于历史对照腹腔镜组的6.4%。理论上机器人手术能降低术后并发症的发生率，这得益于灵活转动的器械能够在复杂区域进行淋巴结清扫而不造成误损伤，例如胰腺周围和脾门。但这些研究均未证实机器人手术可降低胰漏发生率。因此，有研究聚焦于术后引流液淀粉酶，结果显示：机器人手术组术后引流液淀粉酶升高的发生率显著低于腹腔镜组（10%比22.5%）。

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机器人辅助胃癌手术在争议中前行

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