这几天，化债成了全民热议的词汇。

化债说白了就是借新还旧，用长期的、低息的贷款置换短期的、高息的贷款，从而防止债务危机的发生。

而公立医院的债务问题，其实就是地方财政问题的缩影。

我们看看最近的一系列新闻。

2024年10月30日，河南郑州郑东新区白沙镇卫生院员工被欠薪8个月，医护人员聚集在单位门口向领导反映问题。根据此前发布的招聘信息显示，该卫生院是郑州市示范化医院，也是省政府确定的重点镇卫生院之一。

2024年10月24日，梅州市嘉医附院正式停诊，或将申请破产。医院职工被通知离职，此前已被拖欠10个月工资；

2024年9月24日，蚌医二附院爆出将停发基础绩效。导致部分医护收入腰斩，有人月薪不到3000。一张在网络中流传的PPT页面显示，院方称“没有办法再这样发放绩效，只能按要求减少不合理的绩效支出。”

2024年8月份，河南省清丰第一医院医护人员集体讨薪，原因是医院8个月时间仅仅发了1000元工资。

如果往前追溯，这个名单会很长很长。

这就形成了我国医疗行业的怪相。看病的人山人海，看起来是日进斗金，但是医院却抱怨亏损严重。那么公立医院到底赚不赚钱？这些钱到底都去哪里了？

大家好，今天就叫我们深度剖析一下这个问题。

我们先看下公立医院到底赚不赚钱？首先我们要弄清楚，公立医院的收入来自两个部分-财政拨款和医院自身营收。

我们以全宇宙第一大医院郑大一为例：2021年收入218.78亿元，支出为208.34亿元。算下来的结余是10.44亿。10.44亿这个数字，听起来似乎也不少。但是在郑大一附院的收入中，有政府财政拨款9.8亿元。如果扣除这9.8亿元的财政拨款，郑大一附院的结余还剩下多少呢？仅剩6400万。

惊不惊喜?意不意外？很难想象一个营收220亿的医院，只有可怜巴巴的6400万的真实盈利。但这就是事实。而且这在公立医院里面就算是好的了，起码是正的。

从卫健委发布的《2020年国考通报》（《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》）来看，43.5%三级公立医院存在亏损。

二级公立医院的日子同样不好过。约四成的二级医院出现亏损，其中7.51%的资产负债率超过100%。意思是这些二级公立医院不仅没赚钱，还要靠借外债续命。

什么原因导致的呢？战略性亏损。

长期以来政府是根据自己的可支配收入，决定给予公立医院的财政补贴规模；若公立医院亏损多大，政府就补贴越多。这就产生了一种奇特的补偿机制-公立医院需要制造亏损来获得财政补贴。

但是如果亏损长期高于财政补贴，会对医院自身发展造成不利。所以医院必须确保亏损额度，不超过政府提供的补贴额度。

根据数据显示，从2009到2020年间，公立医疗机构获得的财政补贴从一千亿上升到九千六百亿。然而公立医院负债额却从3687亿上升到19150亿，足足涨了5倍。资产负债率也从32%上升到45%。形成了一种越补越亏的战略性亏损现象。

尽管近些年来地方财政补贴已经采取结余留用，超支不补的方式，也就是不再采取“亏多少补多少”的方式。但实际表现中却一言难尽。高层认为公立医院应该均衡发展，对营收能力差、较为“弱小”的医院应该予以补助。另一方面大型医院也可以通过国考指标与“政策性亏损”来与地方政府讨价还价，来获取更高的财政补贴额度。

我们甚至可以做一个极端假设，在没有破除以药养医的时代，如果没有财政补贴，这些公立医院是否会依旧会活得很好？

无论是高层还是民间，都不存在一个具体的公立医院资产负债率红线，因为医院之间的差别太大了。有收入过百亿的，也有收入不过千万的。可以说是千院千面。

而且从经济角度讲，资产负债率并不是一个绝对的负面指标。如同我们个人的房贷车贷，企业的经营贷款一样，医院也并非不能负债。单纯的从宏观角度去解读医院资产负债率，犹如“雾里看花”，根本无法判断其负债是良性还是恶性的。我们只能从一些爆出亏损的医院中管中窥豹一番。

今年9月份蚌医二附院爆出停发基础绩效的新闻，部分医护人员收入腰斩，有的医生只能拿到3000块钱。

根据一张广为流传的PPT显示，降薪原因是目前处于困难时期，2019年开业的新院区一直亏损，也没有银行愿意再借钱了。院方称“没有办法再这样发放绩效，只能按要求减少不合理的绩效支出。”

然而另一面却还在大规模进行基建。根据资料显示，蚌医二附院将在新院基础上再投资8亿元，用于提质增效，新建临床医学研究中心、升级院内医疗设备等。基建工程计划于9月开工。

这似乎陷入了一个悖论。大搞基建导致医院负债亏损，基建搞得越多就越会产生债务危机。然而医院却想着通过再次大搞基建来化解债务危机。这是一种怎样的化解法呢？

我们先讲下医院为什么大搞基建。因为不讲清楚医院为什么大搞基建，根本无法理解通过再搞基建化解危机的真实含义。

随着2009年新医改、医保制度的逐渐完善，激发了老百姓的就医需求。原有的医院规模已经满足不了需求了。再加上土地财政的繁荣，地方政府并不差钱。

而公立医院盖新楼、建新院、购买大型医疗设备代表了某种地方政绩，能够为领导的仕途增光添彩。政府领导支持，地方财政兜底，公立医院可以不花一分钱或者只承担购买大型设备的成本就可以建设新院区。

于是开始不计成本的大搞基建与购买设备。市里没地就去郊区建，南郊没地就去北郊建。买起大型设备来更是毫不含糊。很多医院购买时根本不考虑维护费用和相关耗材成本，只要贵的不要对的。

由于早期新建医院依旧满足不了日益庞大的就医需求，医院也能在基建、购买大型设备方面上下其手，获取高额回扣。这种重规模、轻管理的模式开始复制，全国纷纷效仿。

2019年《全国卫生健康财务年报》数据显示，全国三级公立医院非流动负债达到1568.61亿元，其中基本建设负债843.7亿元，设备购买负债211.32亿元，二者占比就67.26%。

然而这种模式很快就遭遇到了危机。

随着高层监管的严格和土地财政的低迷，资金来源成了大问题。地方专项债和医院自筹资金成了基建的主要来源。

但是债务总是要还的，一旦营收不及预期，就会引发债务危机。

传闻要破产清算的嘉医附院2023年收入为6155万元，比2022年减少1128万元。然而该医院在2020年刚花费了7145万进行了医院的扩建。

收入下降，基建负债，人力成本增加，嘉医附院面临的运营压力可想而知。

我们再来看下蚌医二附院。新院区所在的淮上区是一个新区，总人口不过28.3万。然而附近却有五六家已建或者未建的大型医院。这种医疗资源结构性过剩的问题，使得医院短期内始终处于亏损状态。

我们如果探寻下近几年爆出欠薪的公立医院，很容易发现在它附近几公里以内会大概率存在另一个大型医院。这种情况下，你不亏损谁亏损呢？

当一个行业“过剩”之后，就会有竞争，有竞争就会有落败。这其实是个自然规律。

任何经济体解决债务无非两个办法：开源和节流。

我们先说下节流。节流方法千千万，然而最粗暴有效的办法就是降薪，苦一苦医院的广大职工。这点我们从爆出欠薪的公立医院已经有深刻的认识了。

再看下开源。不同于任何工业品的降价促销，医院的开源更需要临床技术的进步。

蚌医二附院开始与上海市第一人民医院合作共建国家级区域医疗中心，重点建设优势学科。今年上半年，蚌医二附院门急诊、住院人次都出现不同比例的增长。其中三四级手术台次同比增长12.4％，为增速最快。而且就诊患者中半数以上来自蚌埠市以外。

单纯从开源来看，似乎是取得了不错的效果。

然而开源需要真金白银的投入。扩建院区，高端人才的引进，医疗设备的更新都需要金钱支撑。

这就形成了公立医院虽然年年亏损，但是基建照样搞，设备照样买的奇特现象。也就是前面说的基建导致医院亏损，然后再通过基建来弥补亏损的独特化债法。

但是问题是，蚌医二附院可以抱上上海医院的大腿，短期内获得临床能力的提升。

然而嘉医附院呢？或者说以嘉医附院为代表的一大批公立医院，又该何去何从呢？毕竟学科发展是个慢功夫活，万一撑不过去呢？

当然公立医院的亏损，是多重因素共同作用的结果，并不是用一句战略性亏损和盲目基建就可以概括的。

自身运营能力不足，药品耗材的零加成、冗余人员过多，DRG支付模式的改革等等，这些都会造成医院亏损。

但是无论如何，公立医院盲目扩张和粗放经营的时代已告终结。当游戏规则突然改变了，公立医院是否需要化债呢？

这些我们会在后面再做一个详细的剖析。