▲路志正 国医大师（1920.12-2023.1)
随着社会快速发展、人们寿命延长，许多老年患者呈多种疑难病共病现象。本文对国医大师路志正治疗一老年患者10余种疑难病共病验案，进行了实录与笔按，分享和传承路志正治疗老年疑难病共病学术经验，发挥中医整体辨治疑难病的优势，实现使患者少用药及低疾病活动下的延年益寿。
国医大师路志正擅长从脾胃观、整体论治疗内、妇、儿科疑难病症，提出“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”系统调理脾胃学术思想。本文特将路老治疗一老年患者10余种难治病共病验案，按就诊时序予以实录，并添笔按，以期助力同道临证。
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第一阶段：疏肝通络、清热化湿、养血柔肝治胁痛、水肿
倪某，女，时年70岁。2015年4月16日初诊。主诉：疱疹后右胸胁痛5年余。现病史：患者2009年11月，因治疗膜性肾病服免疫抑制剂他克莫司，诱发严重右胸胁部带状疱疹，虽经住院治疗，遗留右胸胁牵连背部疼痛不已，呈隐痛或刺痛，遇热尤甚，故慕名来京，请求医治。
刻诊：患者右胸胁牵连背部疼痛，性情急躁，语速较快，面色潮红，颜面下肢浮肿，乏力明显，活动后心悸，睡眠欠佳，纳可，二便调。舌体中略胖、质淡红黯滞，舌苔薄黄腻，脉沉弦缓。
既往史：膜性肾病7年，服甲泼尼龙隔日1片（4毫克）及中药汤剂，病情维持较稳定。甲状腺功能低下、高血压病、动脉粥样硬化史，服左甲状腺素钠片、厄贝沙坦、阿托伐他汀钙片。西医诊断：带状疱疹后遗肋间神经痛，膜性肾病，高血压病，动脉粥样硬化。中医诊断：胁痛，水肿。辨证：肝经湿热，血络瘀阻。治法：疏肝通络，清热化湿，养血柔肝。
处方：橘叶15克，柴胡12克，黄芩10克，龙胆草10克，郁金12克，醋延胡索12克，川楝子12克，丹参15克，路路通10克，忍冬藤20克，赤芍12克，醋香附10克，六一散（包煎）30克，炒杏仁9克，麸炒薏苡仁30克。14剂，水煎服，日1剂。
按语：本案老年女性，患膜性肾病、高血压等多种基础病。膜性肾病是目前较为常见的由免疫复合物沉积导致的肾小球疾病，临床上以肾病综合征或无症状蛋白尿为主要表现，其辨治可法轨“水肿”之法。此患者素为膜性肾病所扰，其体呈湿热瘀阻、气阴两伤之态，加之性情急躁，肝胆之火易升，致使春令少阳失和。患者就诊之际，时值暮春，带状疱疹后遗神经痛虽历五载，却未减丝毫，显系湿热余毒蕴伏，瘀阻经络所致。
中医治疗带状疱疹应重视清热利湿、解郁行气，但对于病邪久延之体，则以补体之所亏，视为攻邪之所存。久病胁痛，肝经血虚，分野失养，致少阳之令不行，当其所旺之时，更宜体用两顾，柔养兼施。路志正抓患者主症，其治疗法眼聚于胸胁之痛，以疏肝通络、清化湿热为主，佐养血柔肝，以龙胆泻肝汤合金铃子散化裁，一方而两擅其能。更佐丹参、赤芍、延胡索、路路通凉血散瘀，忍冬藤清热解毒；兼以炒杏仁、炒薏苡仁、六一散，调达三焦，清利水湿，气血水同治，整体疏浚患者体内之湿热，使五经并行，揆度为常。
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第二阶段：健脾益气、养心益肾、佐疏肝利湿热治紫斑、不寐
2015年10月29日复诊：患者8月在当地治疗，其间皮下紫癜加重，故赴京求诊。患者服上方3周，右胸胁痛改善。
刻诊：双上臂片状紫斑，色黯淡滞，无瘙痒及脱屑，追问有非血小板减少性紫癜史7年，右胸胁隐痛或刺痛、伴瘙痒，轻度浮肿，疲乏，思虑多，睡眠差，间断服艾司唑仑，纳食、二便正常。舌胖略红，舌苔薄白干而有裂纹，脉右弦细、左细弱。近查尿检红细胞1~3/视野，24小时尿蛋白定量58.99（正常0~150）毫克/24小时，凝血活酶时间21.8秒，纤维蛋白原199毫克/分升。西医诊断：非血小板减少性紫癜，膜性肾病，带状疱疹后遗神经痛，睡眠障碍。
中医诊断：紫斑，胁痛，水肿，不寐。辨证：肝郁脾虚，心肾不交，水瘀交阻。治法：健脾益气，养心益肾，佐以疏肝。
处方：太子参12克，生黄芪15克，麸炒苍术15克，麸炒白术12克，橘叶15克，预知子12克，当归12克，川芎9克，赤芍12克，白芍12克，炒酸枣仁18克，炒杏仁9克，麸炒薏苡仁30克，玫瑰花12克，土茯苓30克，绵萆薢12克，益母草15克，首乌藤15克，甘草6克。14剂，水煎服，日1剂。
按语：非血小板减少性紫癜，现代医学多采用激素、免疫抑制剂等法治疗，近期疗效较显著，但患者可能会出现耐药、激素依赖、免疫低下、胃肠道症状等副作用。中医依其临床表现，将其按“紫斑”“肌衄”等论治，并遵“止血、消瘀、宁血、补血”四法分期组方，治各有重，疗效突出。路志正认为，此患者血泛肌肤，紫斑迭现，晦泽不明，乃因久病脾肾亏虚，脉络失统，气血不循常道，借肝风之暴张而破络外溢；加之血分湿热瘀阻，郁热伤阴，心肾不交，神魂不安，致使阳失封藏而难入坎宫，水火相离，眠浅而神伤。
路志正以为，上工之医，未诊病时，并不先存意见，亦不生心自全，唯以有是病用是药耳。此次患者就诊，以紫斑为主诉。主诉即主求，诉者，心之音，神之使尔。路志正针对其主诉，并不一味承袭其旧，以凉血清络为是务，而是认为“阳无可攻当清解，阴不能温清补痊”，针对此阴分紫斑，治以健脾益气，养心益肾，佐以疏肝、清利湿热等法。方拟补中益气汤、酸枣仁汤合程氏萆薢分清饮化裁。以太子参、生黄芪、炒白术健脾益气，炒白术、炒苍术一补一运，健脾化湿；当归、川芎、赤芍、白芍、炒酸枣仁、夜交藤养血柔肝，活血通络，养心安神；橘叶、预知子、玫瑰花舒肝理气而不伤阴；炒杏仁、炒薏苡仁调三焦、祛湿邪；土茯苓、萆薢清热利湿，益母草活血利水，祛瘀生新。辨证精准，药中靶的，紫斑得消。
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第三阶段：补益气阴、泻肺化饮、养血润燥治胸痹、瘙痒
2016年2月18日复诊：服上方紫斑消退，诸症好转。近3个月反复流涕，胸闷，活动后气短，乏力，皮肤瘙痒，下肢浮肿，右胸胁背间断刺痛，睡眠较差，时嗳气，二便调。舌胖大淡红，舌苔黄腻，脉虚弦尺弱。查肺CT示：两肺增殖钙化灶。西医诊断：间质性肺病，膜性肾病，肋间神经痛。
中医诊断：肺痹，瘙痒，胁痛，水肿。辨证：气阴不足，血虚化燥，痰水瘀阻。治法：益气阴，和胃气，化痰饮，养血润燥。
处方：太子参12克，南沙参15克，麦冬12克，山药15克，葶苈子（包煎）10克，桑白皮12克，炒白蒺藜12克，当归12克，赤芍12克，丹皮12克，丹参15克，旋覆花（包煎）9克，生地12克，旱莲草12克，女贞子15克，穞豆衣12克，橘络12克，川牛膝12克，建曲12克。14剂，水煎服，日1剂。
茶饮方：荷叶12克，蝉衣12克，麸炒薏苡仁30克，白茅根20克，佛手6克。7剂，水煎，代茶频饮，2日1剂。
按语：间质性肺病是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，以活动性呼吸困难、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症等为临床表现的病理实体总称，其诊断复杂，病情多变，严重影响患者的预后。中医通常将其归属于“肺痹”的范畴来予以辨治。患者此诊胸闷气短、鼻流清涕、皮肤瘙痒突显。盖素体气阴亏虚，值寒冬多燥，易感风寒，肺失宣肃，饮邪内盛，上痹胸肺。《素问·痹论》载：“肺痹者，烦满喘而呕。”《素问·玉机真脏论》曰：“肺痹，发咳上气。”
治宜补益气阴，泻肺降胃，养血润燥。药以太子参、南沙参、麦冬、山药补益气阴，以资化源；葶苈子、桑白皮泻肺逐饮，旋覆花、橘络、丹参、赤芍降肺胃，化痰饮，通经络；白蒺藜疏肝平肝，祛风止痒；当归、赤芍、丹皮、丹参养血凉血散瘀；生地、旱莲草、女贞子滋阴补肾，穞豆衣有养血滋阴补肾、平肝清热祛风双重作用；川牛膝祛风利湿，通经下行；建曲健脾消食，理气化湿，外散风寒，甚合本案。对叠加复杂病情，路志正喜配茶饮方，一可增强或补充主方，二可持续药力。本案之茶饮方，有轻疏肝胆、健脾祛湿、凉血祛风之功，口感清淡，方用精妙。
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第四阶段：益气养心、健脾滋肾、佐以清暑治夏暑骨痹、胸痹
2016年8月4日复诊：患者4月前因骨痛、关节痛停服激素，肾病有所反复，后于当地中药治疗至今。刻诊主诉双髋、膝关节痛，肢体骨痛左侧甚，疲乏，易于感冒，轻度胸闷，右胸胁痛，无明显水肿。舌淡红略黯，舌苔薄黄腻有裂纹，脉左寸关弦数尺弱、右细弱。查核磁示：左膝、股骨下段及胫骨上段异常信号灶，考虑多发灶性骨梗死；左膝关节外侧半月板前角退变；左膝关节积液。西医诊断：多发灶性骨梗死，膝骨关节病，间质性肺病，膜性肾病，肋间神经痛。
中医诊断：骨痹，胸痹，胁痛。辨证：气阴两虚，暑湿内蕴，肾精虚衰。治法：益气养心，健脾滋肾，佐以清暑。
处方：太子参12克，五味子4克，麦冬10克，生黄芪15克，麸炒苍术12克，麸炒白术10克，炒杏仁9克，麸炒薏苡仁30克，厚朴花12克，佩兰后下12克，荷叶12克，炒扁豆12克，泽泻12克，预知子12克，麸炒神曲12克，炒山楂12克，炒麦芽12克，六一散（包煎）15克。14剂，水煎服，日1剂。
按语：骨梗死又称骨髓梗死，指发生在骨干和干骺端的骨坏死，常好发于股骨下端和胫骨上段，临床上较为少见。中医认为，肾主骨藏精，骨之坚强与肾精之盈损虚实密切相关。患者高年，肾虚精亏，加之长期使用激素，暗耗精髓癸水，使骨失充养而致骨痹。然时届荷月，天暑之气下迫，患者气阴亏虚之体，逢湿热偏盛之时，恐难骤补先天精气，权衡之法，唯以勉借后天以养先天，使胃气充而金降水泽。路志正处方以益气养心、健脾滋肾、清暑化湿为大法，仿清暑益气汤意，择其轻清灵动气机之品，以和缓醇正之味，使黄芪、二术、杏仁、预知子、炒扁豆等益气阴，调三焦，资化源，以坤元之力补先天造化，因时而动，整体调治。
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第五阶段：先益气养阴、调理脾肾、继泻肺逐饮治紫斑、支饮
2017年9月14日复诊：患者自2016年12月感冒后诱发咳喘加重，住院诊断为间质性肺炎，后出现蛋白尿、水肿及皮下紫癜加重，经中西药治疗，病情虽渐平稳，激素得以减量，但紫癜、胸憋气喘无根本好转，遂转请诊治。2017年8月9日胸部CT示：双肺散在小斑片影，两侧胸腔少量积液，心包积液。2017年9月11日化验：血小板178×109个/升，血清白蛋白36.3克/升。刻诊：活动后胸憋气喘，心悸，自汗，周身乏力，颜面肢体浮肿，四肢紫癜色黯成片，小便略黄，大便正常。舌质黯嫩，舌苔薄黄腻，脉缓弱小滑。西医诊断：非血小板减少性紫癜，间质性肺炎，胸腔积液，心包积液，膜性肾病。
中医诊断：紫斑，肺痹，支饮，水肿。辨证：脾肾亏虚，血失统摄。治法：益气养阴，调理脾肾。
处方：太子参12克，生黄芪15克，麸炒白术12克，山药15克，炮姜8克，阿胶珠（烊化）6克，仙鹤草15克，山茱萸10克，石斛10克，益母草15克，生龙齿（先煎）12克，炙甘草6克。14剂，水煎服，日1剂。
2018年1月25日复诊：药后紫癜缓解，后改服治支饮咳喘方药（生脉饮合旋覆花汤、葶苈子大枣泻肺汤化裁），水肿、咳喘改善。但因紫癜反复，又服9月14日方，服药期间紫斑减少，近3天停药复发，左上下肢内侧多发，呈黯紫色。反复感冒，鼻流清涕，近5天头痛，咳嗽，胸闷气喘，左肩背拘急即全身无力，面色潮红浮肿，纳可，二便通畅。舌体胖偏黯，舌苔黄厚腻，脉濡数按之无力。路志正认为，紫斑色黯，属于阴斑，又外感风寒，表邪未尽，治宜调营卫，清湿热。
处方：生黄芪15克，麸炒白术12克，防风10克，蝉蜕10克，僵蚕8克，紫珠草15克，牡丹皮12克，麸炒薏苡仁30克，炒杏仁9克，葶苈子（包煎）12克，泽兰12克，泽泻10克，盐知母6克，盐黄柏6克，川牛膝10克。14剂，水煎服，日1剂。
茶饮方：大黑豆15克，赤小豆15克，生薏苡仁30克，益母草18克。7剂，水煎代茶饮，2日1剂。
按语：患者病重复杂，当前紫斑、胸憋气喘突出，前诊以虚为主，路志正采用益气养阴、调理脾肾之法。方中以太子参、生黄芪、麸炒白术、山药、炙甘草益气健脾；山药、山茱萸、阿胶珠、石斛滋阴补肾，养心缓急，阿胶珠、仙鹤草养血止血，炮姜温脾阳以摄血，山茱萸、龙齿酸涩止血，龙齿又有镇心安魂之功；益母草活血利水，而不留瘀。药证相符，紫斑缓解。后诊适逢冬季，肺卫不固，风寒引动内饮，饮瘀互结，又血分湿热瘀阻，故患者照服前方紫斑乏效。
路志正转予调营卫，清湿热，泻肺饮。以玉屏风散益气健脾，疏风固表；蝉蜕、僵蚕轻宣郁热，凉血祛风；紫珠草、牡丹皮凉血止血；炒葶苈子强心泻肺逐饮，炒杏仁、炒薏苡仁宣肺健脾祛湿；泽泻、泽兰清利湿热，活血利水；知母、黄柏、川牛膝清降相火，川牛膝配蝉蜕、僵蚕，升降相宜。茶饮方补肾活血，清利湿热，辅治肾病。法随证变，方随法调，始效如桴鼓。
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第六阶段：先轻清宣肺、降逆平喘、继补气阴、泻肺化饮治咳喘
2018年3月15日复诊：服上方至今，患者肢体紫斑、流涕明显好转，精神转佳，体力渐充。近5天咽痛，咳嗽，胸闷气喘加重，活动尤甚，少痰，肩背紧痛，疲乏，口干，二便正常。目前，强的松减至每日2.5毫克。舌胖略黯红，舌苔黄厚腻、有裂纹，脉沉弦而数。西医诊断：上呼吸道感染，间质性肺炎，胸腔积液，心包积液，非血小板减少性紫癜，膜性肾病。
中医诊断：咳嗽，喘证，胸痹，紫斑，水肿。辨证：外受风邪，内蕴湿热。治法：轻清宣肺，降逆平喘。
处方一：南沙参15克，蝉蜕10克，僵蚕10克，胆南星8克，蜜麻黄0.8克，生石膏（先煎）15克，茵陈12克，炒杏仁9克，麸炒薏苡仁30克，前胡12克，桔梗10克，酒黄芩8克，紫菀12克，炒紫苏子10克。7剂，水煎服，日1剂，7天后服下方。
处方二：太子参12克，麦冬12克，蜜百部12克，桑白皮12克，地骨皮10克，川贝母10克，紫珠草15克，泽兰10克，枇杷叶12克，鸡内金12克，陈皮9克，炙甘草4克，葶苈子（包煎）12克。10剂，水煎服，3日2剂。
按语：患者久有多种慢病，共病并存，其体内病机杂合，证转万千，当今之际，痼病加以卒疾，则每易使内外交困，表里滞涩。初春时节，春升肝旺，患者外受风热，出现咽痛、咳喘明显。路志正遵仲景古法，缓以济本，急以除暴。先服方急则治标，轻清宣肺以荡表邪，降逆平喘以蠲内患。方以南沙参补益气阴；蝉蜕、僵蚕、胆南星轻宣疏风、清胆化痰；炙麻黄、生石膏、杏仁、炒薏苡仁，宣肺清热，祛湿平喘；桔梗、前胡、紫菀、苏子宣肺降气，化痰平喘；黄芩清肺泄热，茵陈清利肝胆湿热。外感愈后，则表疏里利，减其辛散之品，酌增鸡内金、太子参、麦冬等补益扶中之品，俾使气阴复而肺宣肃有制。
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第七阶段：健脾益气、强心祛湿、消积散瘀治胸痹心痛、肠痹
2019年5月23日复诊：服上药1月咳喘、紫斑缓解。刻诊：后背阵发抽掣样痛，伴无力，气短，时嗳气、胃痛，大便滞涩，4~5日一行，腰膝疼痛，下肢浮肿。舌胖质黯滞，舌苔薄白腻浊花剥，脉左沉弦小紧、右虚弦无力、两尺弱。在当地医院检查，考虑冠心病心绞痛、肠系膜动脉硬化。肾病指标较稳定。胸部CT示：两肺炎性纤维灶，两侧胸腔积液，心包少量积液。胃镜示：12指肠球部息肉样隆起。西医诊断：冠心病心绞痛，肠系膜动脉硬化，间质性肺病，胸腔积液，膜性肾病。
中医诊断：胸痹心痛，肠痹，胃痛。辨证：心肺气虚，脾胃薄弱。治法：健脾益气，强心祛湿。
处方：太子参12克，麦冬12克，五味子4克，葶苈子（包煎）8克，麸炒白术12克，麸炒山药15克，茯苓15克，桂枝6克，青皮6克，陈皮6克，当归12克，水红花子8克，炙甘草6克，生姜1片，大枣2枚为引。14剂，水煎服，3日2剂。
2019年7月11日复诊：服上方至今，配黑芝麻粉每日5克，大便正常2日一行，后背掣痛减轻，时胸骨后痛、右胸胁刺痛，嗳气，口干咽燥，乏力，急躁。舌嫩偏淡，舌苔薄白腻，脉左虚弦小数、两尺弱。B超示：肝光点细密，肝内钙化灶，胆囊息肉。诸症轻缓，而肝强脾弱，宜前法增删。
处方：西洋参（先煎）8克，炒麦冬12克，五味子3克，葶苈子（包煎）8克，玉竹12克，炒白术12克，炒白芍12克，淮小麦15克，当归10克，水红花子8克，郁金8克，生龙骨（先煎）20克，生牡蛎（先煎）20克，炙甘草6克。14剂，水煎服，3日2剂。
茶饮方：淮小麦15克，浮小麦15克，玫瑰花9克，首乌藤15克。7剂，水煎代茶饮，2日1剂。
按语：此诊以冠心病心绞痛和肠系膜动脉硬化为主。冠心病心绞痛，一般可按胸痹心痛予以辨治，路志正以脾胃为中心，从仲景茯苓杏仁甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤等古法中领悟出从脾胃论治胸痹一法，倡古法遗风，明玉版真言。肠系膜动脉硬化，临床可引起消化不良、肠道张力减低、便秘、腹痛等症状。此患者出现肠痹（便秘）即与此有关。患者高年久病，心肺气虚，脾胃薄弱，气滞血瘀，饮瘀互结。
路志正四诊合参，治以健脾益气，强心祛湿。以生脉散、山药补益气阴，当归养血活血，苓桂术甘汤温阳健脾，化饮通痹；佐葶苈子泻肺行水，平喘强心，水红花子破瘀消积，化痰利水，通利二便，一气分，一血分，共达逐饮破瘀；青皮、陈皮疏肝理气，和胃消积，生姜、大枣和脾胃为引。药后大便通畅，背痛缓解。然心急胸痛、胁痛等加重，伴口咽干燥，为肝强脾弱，郁热伤阴。故去茯苓、桂枝温阳化饮，去青皮、陈皮行气温燥；加郁金清心解郁，行气活血止痛，玉竹、淮小麦、炒白芍滋阴柔肝，养心缓急，生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳散结。配茶饮方柔肝缓急，养阴安神，以稳定病情。
追访：2020年新冠疫情发生后，患者在当地调治，其女2021年6月来京就诊时告知，母亲病情平稳，心情愉悦，激素已全部撤减。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
随着我国社会飞速发展，人们生活水平提高，人均寿命明显延长。据国家卫健委发布，2019年我国居民人均预期寿命达到77.3岁。然而伴随社会信息化、生活快节奏、人们期望值增加等，内伤外感及心身失调共病，退行病变与免疫紊乱交织，许多患者尤其住院老年患者呈多种难治病共病现象。因此，临床上中西药堆砌，顾此失彼，甚至药源性损害者，不乏其数。
国医大师路志正临证八十载，造诣深厚，医术精湛，面对多种重大疑难病，俨然大将，运筹帷幄，定海神针。路志正强调运用中医理法，首抓主症，判别中医疾病；重视整体辨证，辨析主证，兼顾次证。审患者个性体质、饮食习惯，参时令、地域，重舌象、脉诊等四诊合参，同时借鉴西医检查诊断，视为中医四诊延伸，但路志正临证中更强调中医整体辨证，不为西医病名所囿。
针对错综复杂疑难病，路志正注重患者体质，抓临床主要矛盾，提出统筹治疗策略，强调顾护脾胃、扶正祛邪、调整身心。运用中医天人相应、心身合一、脏腑阴阳五行生克制化等原理，以执中央、运四旁，和枢机、畅三焦，调气血、和阴阳，交心肾、固元气为主导，结合疏风、润燥、清热、散寒、清暑、化湿、祛痰、逐饮、化瘀、消积诸法，急则治标，缓则治本，“间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》），核心为顾护正气。在具体疗法运用上，擅中药主方与茶饮方、丸散膏丹等剂型相结合，针药并施，内外兼治，调节情志，平衡饮食，气功导引，抽丝剥茧，徐徐为功。这可谓路志正系统调理脾胃学术思想在疑难病中的运用与发挥。
本案老年女性患10余种难治病，病程且长，此起彼伏，除因年老衰退，还与个性急躁、湿热瘀阻的体质有关。临床呈内外合邪，血分湿热，饮瘀交阻，上累心肺胸胁，下及肾与膀胱，肝胃不和，脾肾亏虚，心肾不交，气阴俱虚，病及五脏系统。路志正临证中重视患者基础体质，抓主证，分阶段，顾护正气，各个击破，使湿热、水饮、血瘀渐蠲，中气建，肝脾和，心肺调，心肾交，气阴复，元气充，脏腑功能有序修复，从而使患者少用药而实现低疾病活动下延年益寿，这正是中医整体辨治老年疑难病之优势所在。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【内容整理自：《中国中医药报》2021年9月24日第四版，作者： 中国中医科学院广安门医院 杨凤珍 刘莶兴，北京中医药大学第三附属医院 李思闻】
