中医古籍中脉诊论述丰富，元代戴启宗明确提出“分、合、偶、比、类”的脉诊思想。其中，“分”是指对具体一种脉象的认识，“合”则是对合众脉象的阐发，即相兼脉。然历代医家对单一脉的描述较多，相兼脉的阐发相对较少。通过前期研究，我们发现沉细脉具有一定理论价值，但其古籍论述相对分散，缺乏系统梳理总结。 沉细脉为沉脉与细脉的相兼脉。西晋王叔和《脉经》曰“沉脉，举之不足，按之有余”，清代张璐《诊宗三昧》曰“细脉者，往来如发而指下显然”。相兼脉为所兼之脉性质的相合或加倍，因此沉细脉兼具沉、细二脉的脉象与性质。本文基于沉细脉古代文献相关记载，对沉细脉的所主证候及所见病证进行理论探讨，丰富沉细脉理论内涵，以期进一步拓宽沉细脉临证应用。 沉细脉所主证候 明代李时珍《濒湖脉学》曰“沉脉主里，主寒主积。有力痰食，无力气郁”。明代李中梓《诊家正眼》曰“细主气衰，诸虚劳损”。清代陈修园《医学实在易》总结为“沉为主里”“细主诸虚”。可见，沉细脉应兼具沉、细二脉的证候特点。梳理古籍记载，沉细脉所主证候主要包括以下三方面。 主阳虚证 清代王邦傅《脉诀乳海》云“今脉见沉，是为阳虚”。清代张璐《诊宗三昧》云“细为阳气衰弱之候”。沉细二脉可单独指阳虚，也可二脉相兼主阳虚。清代黄蕴兮《脉确》曰“浮细属阴虚，多盗汗；沉细属阳虚，多自汗”。细主一身气血虚衰，而虚衰有阳虚、阴虚之别。细脉见浮为阴虚，细脉见沉为阳虚，清代李延昰《脉诀汇辨》亦云“大都浮而细者属之阳分……沉而细者属之阴分”。阳气虚衰，气的推动作用减弱，脉气无力鼓动升举脉道，脉位下沉，脉形细小，故脉见沉细。 主寒证 宋代许叔微《普济本事方》曰“沉细为冷”。清代郭元峰《脉如》描述，“至有如细之脉，或因暴受寒冷，痛极壅塞经络，致血沉细不得宣达，是细不得概言虚，而可误施滋补，固结邪气也”。这里的邪气为寒邪。清代黄宫绣《脉理求真》亦曰“细而兼沉，则为寒气内中”。寒邪客脉，或由阳气虚衰，其温煦、气化功能减弱，内生寒邪；或由外寒直中入里壅塞经络，使血脉收引、凝滞，脉道收缩下沉，故见沉细之脉。 主湿证 明代李中梓《医宗必读》言“沉细虚湿”。清代姚球《伤寒经解》曰“沉细主湿”。沉脉主里，细脉主湿，沉细脉所主之湿更偏向于内生之湿，或由阳气虚衰，气化功能失司，水液代谢异常而致湿浊弥漫。湿性重浊，易下趋，脉象可表现为脉体趋下；湿邪遏气机，损阳气，机体阳气被湿所持，阳气痹阻，气血不宣，脉道不充，故脉来细。金代成无己言“湿家之脉当沉细”。 由上可见，沉细脉所主证候主要为阳虚、寒与湿之证。这三者之间是相互联系的，阳气虚衰，其推动、温煦、气化功能减弱，由此生寒、生湿，寒湿二邪进而更会郁遏阳气，加重阳虚。 沉细脉所见病证 沉细脉作为一种临床常见的相兼脉，常出现在各种病证中。《中医内科学》《中医外科学》《中医妇科学》等教材中沉细脉出现频次繁多，所见病证非常广泛。如沉细脉在《中医内科学》中出现90次，所见病证为哮病、泄泻、腹痛、水肿、癃闭、尿浊等；在《中医外科学》出现103次，所见病证为内陷、男性不育、油风、冻疮、红蝴蝶疮、乳癖等；在《中医妇科学》中出现49次，病证有不孕、月经先期、崩漏、痛经、闭经、多囊卵巢综合征等。由此可见，沉细脉所见病证包含全身多系统疾病。在古代文献中就有“沉细内积”“沉细乳结”“沉细痹湿”“沉细为阴痒”的论述，在沉细脉所见的众多病证中，其与内积、乳结、湿痹及阴痒病证密切相关。 内积 沉细脉见内积。《金匮要略正义》有言“凡阴寒凝结，由渐而成者，俱谓之积。故曰诸积，非有一例之证象也，但有一定沉细之脉象”。明代汪宦《脉理集要》中云“沉细候积”“沉细内积”。积的概念最早源自《黄帝内经》，字义为聚集、凝集、留聚、重叠之意，现代医学的肝脾肿大、增生性肠结核、腹部肿瘤等疾病可归属积证范畴。 肿瘤病病机为本虚标实。明代李中梓《医宗必读》云“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。正虚是肿瘤发生发展的前提。人体正气不足，邪气必凑，气滞、血瘀、痰饮、寒湿、瘀毒等病理因素不断胶结，瘤体在邪气刺激下持续发生发展；且正气不足，气的固摄力量薄弱，对瘤体生长的约束作用减少，肿瘤的生长速度会大大加快。张元素言“养正积自除”。古代医家较早认识到正虚是导致肿瘤生发的基础，并逐渐发展了“扶正培本”治疗肿瘤的学术思想。沉细脉主里证，正气不足，不能鼓动充盈脉道，脉多呈沉细无力之象。沉细脉亦主寒，《灵枢·百病始生》曰“积之始生，得寒乃生”，寒邪厥逆向上，气机郁滞不利，逐渐发为积证。张仲景《金匮要略》中曰“诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也”。由此可见内积之症与沉细脉的密切联系。 乳结 沉细脉见乳结。脉诊是小儿诊病辨证的主要手段之一。张景岳言“故凡诊小儿，既其言语不通，尤当以脉为主，而参以形色声音，则万无一失矣”。南宋刘昉《幼幼新书》曰“沉细为乳结”。小儿乳结，即小儿乳食不化。明代薛铠《保婴撮要》曰“沉主乳食难化，沉细主乳食停滞”。王肯堂进而简练为“沉细脉，乳食不化”。小儿乳食不化见沉细脉，为沉细脉主寒所致。 隋代巢元方《诸病源候论》曰“小儿宿食不消者，脾胃冷故也”。小儿形气未充，对饮食精微等营养物质需求较大，而其脏腑娇嫩，脾气不足，对摄入体内的精微物质运化不及，这两者之间的平衡关系较难把控，常常出现乳饮食不化、停滞等脾胃失常表现。脾胃受寒，更易影响脾胃正常的摄纳与运化之间的平衡关系，出现乳食不易消化等情况。沉细脉主寒，寒伤脾胃，乳食不消，故小儿乳结可见沉细脉。沉细脉见乳结之症，多因寒与冷作用于小儿脾胃，致小儿脾胃失常，乳食难化，其核心还是沉细脉主寒主冷证的延伸。南宋刘昉在《幼幼新书》之后注解道“沉细为乳结。亦为冷。言其脉细小而沉也”。清代张璐在《诊宗三昧》书中更补充为“沉细为冷乳不消”。 湿痹 沉细脉见湿痹。明代李时珍《濒湖脉学》曰“沉细痹湿”。清代潘楫《医灯续焰》注解为“沉为里，细为湿，沉细定成痹湿”。沉细痹湿，除理解为湿邪痹阻、脉道不通畅流利致脉象沉细外，更是指湿痹之病。 湿痹之名最早见于张仲景《金匮要略》，言“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”。湿痹为湿邪兼夹风寒邪气流注关节，导致肢体痹阻而生发热疼痛之病。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》亦曰“湿痹者，症似痉候，其脉沉细，关节疼痛，而觉烦闷者是也”。湿邪阻滞经脉，故关节疼痛；湿邪蒸腾于内不舒化热，故发热烦闷。 湿痹为病，湿为主要病理因素外，更有虚的方面。湿痹属现代风湿类疾病，临床上，糖皮质激素在风湿病治疗中发挥着不可替代的重要作用。糖皮质激素可快速降低疾病活动度，改善患者症状及机体免疫功能，而大量使用会形成激素依赖，使机体伤阴耗气，进而阴损及阳，出现阳虚证甚至阴阳两虚之状。云南省中医医院吴生元根据临床上风湿病患者多见阳虚证或寒湿之象，认为风湿病以阳虚为内因，寒湿为外因，阳虚邪凑是其主要病机。沉细脉主阳虚，主寒主湿，故风湿类疾病以沉细脉为多见。 阴痒 沉细脉见阴痒。阴痒即阴部瘙痒，病机主要与虫食所为、肝经湿热及肾气亏虚有关。清代管玉衡《诊脉三十二辨》曰“尺沉肾寒，主腰背冷痛，男子精冷，女子血结，沉细为阴痒”。其以沉细脉论述阴痒之肾虚病机。沉细脉主虚主湿，阴痒病机以肾虚为本，湿邪为标，乍感风邪则发作。故肾气亏虚型阴痒以沉细脉为多见。首都医科大学附属北京中医医院李伯华认为，肾开窍于二阴，肾元虚损是老年人阴部瘙痒的主要病因病机，其中偏肾阴虚者脉象细数无力，偏肾阳虚者脉象沉缓无力，肾阴阳两虚者，二者兼见。 本文转自中国中医药报，编自《中国中医基础医学杂志》2023年8月第29卷第8期，国家级非物质文化遗产保护项目"中医诊法"系列研究论文，作者迟浩然、杨磊、余秋慧、杜松、刘寨华/中国中医科学院中医基础理论研究所