近年来，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）在推进按疾病诊断相关分组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革过程中，发现我国平均住院率超过20%，职工医保退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员中就有一人需要住院治疗。这一高住院率引发了对DRG/DIP付费方式可能导致医疗机构行为异化的关注。

DRG/DIP付费方式的初衷与现实挑战

DRG/DIP付费方式旨在通过定额结算，规范医疗行为，控制医疗费用，提升医疗服务效率。然而，在实际操作中，部分医疗机构为追求经济利益，可能出现以下问题：

过早出院：为获取定额结算差额，部分医院可能在患者病情未完全康复时即安排出院，导致患者需要再次住院，增加住院率。分解住院：将一次住院治疗分解为多次，以获取更多的医保支付，增加医保基金负担。小病大治：对轻微疾病进行过度治疗，或将门诊患者转为住院，以获取更高的医保支付。

国家医保局的应对措施

针对上述问题，国家医保局采取了一系列措施：

数据监测与自查：自2022年至2024年，国家医保局通过大数据分析，向地方医保局下发高频次疑似住院数据，要求各医疗机构自查，并提交病案等申诉材料，地方医保局进行复查，并将结果通报国家医保局和相关医疗机构。

政策调整：2024年7月，国家医保局发布了DRG/DIP付费2.0版分组方案，旨在提高分组的精准性，减少医疗机构行为异化。加强监管：在2024年深化医药卫生体制改革重点工作任务中，明确提出要加强医药领域综合监管，治理损害群众健康权益的问题，强化部门联动，全链条加强监管。

患者高住院率的多重因素

除了医疗机构的行为外，患者高住院率还可能与以下因素有关：

医保政策影响：居民医保门诊报销比例较低，患者可能更倾向于选择住院治疗，以减少个人支出。慢性病管理不足：慢性病患者在门诊得不到有效管理，病情加重后需要住院治疗，增加住院率。

未来展望：以患者为中心的医改方向

为实现医疗资源的合理配置，降低不必要的住院率，未来的医改应注重以下方面：

完善医保政策：提高门诊报销比例，鼓励患者在门诊接受治疗，减少不必要的住院。加强慢性病管理：在基层医疗机构推广慢性病管理，提高患者在社区获得持续治疗的能力，减少住院需求。强化监管与激励机制：建立健全的监管体系，防止医疗机构过度医疗，同时通过合理的激励机制，鼓励医疗机构提供高质量的门诊服务。

通过多方努力，旨在实现医疗资源的合理利用，提升患者的健康获得感，推动我国医疗卫生事业的高质量发展。

在实施DRG/DIP结算模式下，医保基金支出有所减少，但尚未见到明确的统计数据表明患者个人支出是否同步下降。部分医院可能因医保收入减少，转而通过其他方式向患者收取费用。建议对常见病、多发病实行定额付费，使患者清楚了解住院费用，防止医院向患者收取额外费用。

霍尔斯医疗政策研究专家表示，进一步推进医保支付制度的改革应在以下几方面深化：

透明化费用：通过明确常见病、多发病的定额付费标准，保障患者的知情权，让患者能够清晰了解自己承担的费用结构。这样不仅可以减少患者因费用不明带来的疑虑，也有助于医院规范收费行为，避免额外收费。提高门诊报销比例：在现行的住院优先报销体系下，患者可能倾向于住院治疗，以减轻个人负担。通过提高门诊的报销比例，尤其是针对慢性病患者，可以有效引导患者更多地选择门诊治疗，减少不必要的住院率。

优化医保政策：针对不同的疾病类别和治疗需求，进一步完善分组结算方式，以提高其灵活性和精准性。DRG/DIP的初衷是控制不必要的住院和费用开支，但若操作不当可能导致过早出院或频繁转诊，甚至“分解住院”等现象。因此，确保政策在执行过程中能真正惠及患者是关键。加强监管与激励机制：强化对医保结算过程的监管，设立奖惩机制。对违反收费规定的医院严格监管，确保医保基金的合理使用。此外，鼓励医院提供更高质量的门诊服务，使患者在门诊得到足够的治疗支持，减少后续的住院需求。

通过以上这些多维度的措施，不仅可以实现医保基金的合理支出，还能够确保患者负担不增加，保障医院的正常运营。