对经肛全直肠系膜切除手术质量控制的思考

作者：李珂璇, 肖毅

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024, 27(6)

摘要

经肛全直肠系膜切除术（taTME）作为一种诞生十余年的新兴直肠癌手术入路，其发展过程中的坎坷经历提示着我们提升其手术质量的重要性。针对目前taTME的质量评估，其主要优势在于可以增加远切缘距离、降低环周切缘阳性率，并提升全直肠系膜标本的切除质量。由于目前高质量临床研究开展仍然较少，且已发表的研究仍不能除外混杂偏倚以及发表偏倚所带来的局限性，故对于当前结论仍需审慎看待。现阶段，仅推荐taTME在具有高度选择性的患者和中心进行开展。因此，本文对于taTME手术质量的评估及在此基础上的患者与医疗中心的筛选进行探讨。根据目前研究结果和我中心实践经验，我们通常选择具有困难骨盆特征、低位直肠癌和（或）行新辅助放化疗需直视下确定远切缘的患者开展taTME手术。

经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）历经曲折的发展过程，在研究者们的共同关注下，证实了其学习曲线的漫长。虽然目前的循证医学证据带来了积极的观点，但回顾性研究往往是未经预先注册的，且阴性结果及预先中止的研究通常无法得到发表，因此，我们评估目前的研究结果需持审慎的态度。taTME作为一种手术入路，不应被拒绝亦不应被宽泛推广，需要在充分认识其优势和劣势的基础上，严格把握适应证，充分发挥其优势而尽量规避其劣势。

一、开展taTME手术的渊源与争议

taTME是一种直肠癌治疗进化树汇聚而成的手术方式。其展现出了对于具有“困难骨盆”特征患者的实践优势，并且从理论上讲，可以提升全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的标本质量。因此，在全球范围内迅速升温开展。然而，在其十余年的发展过程中，道路坎坷，并非一帆风顺。

2018年4月，挪威Radium医院报道了taTME术后早期盆腔多灶复发模式，局部复发率高达9.5%；而同时期挪威全国结直肠癌登记数据库的TME术后局部复发率仅为3.4%。2018年12月，挪威暂停了全国taTME手术直至全国性调查研究完成。而2020年，挪威全国性调查显示，taTME术后局部复发率及吻合口漏发生率显著高于行腹腔镜全直肠系膜切除术（laparoscopic TME，laTME）者，估测2.4年复发率为11.6%，中位复发时间为9.5个月。然而，挪威的经验似乎未在全球其他国家得到一致性的认可。欧洲多国及加拿大的多中心队列报道的局部复发率均在3%左右。van Oostendorp等在12家欧洲多国中心中选取每中心前10例taTME患者，发现该部分患者中的局部复发率为10%；而在此后的病例中，局部总复发率为4%；由此可推断，多灶复发模式可能与不理想的手术质量、而非技术本身相关。因此，我们需要反观挪威研究中的问题。

在挪威研究中，一方面，7家中心年均手术量均未脱离Oostendorp研究中的前半程数据，提示着其中存在学习曲线问题；另一方面，有12.7%的病理报告显示为R1切除，5.1%的标本环周切缘（circumferential resection margin，CRM）<1 mm，且并未报道TME手术标本质量。因此，我们无从判断究竟是术者的熟练程度不足导致的手术质量控制不佳、抑或是taTME技术本身导致了不良的肿瘤学预后。正是因为taTME技术的复杂性、其渊源及其争议性，要得出进一步的结论，需要更多循证医学证据支持，更需要重点关注taTME的手术质量控制。

二、taTME手术质量指标及循证医学证据

对于taTME的手术质量评估，依赖于对于结局指标的客观度量。由欧洲结直肠学会和美国结直肠外科医师学会等联合制定的专家共识中认为，taTME的手术质量评估强调对组织学、肿瘤学和手术相关指标结局的前瞻性登记。与传统腹腔镜手术相比，“自下而上”解剖途径的taTME手术不仅具有远切缘明确的优势，而且操作空间相对较大，理论上有利于提高TME手术标本质量。

国际taTME登记数据库于2021年报道的TME标本完整率86.2%，近完整10.8%，R1切除比例为6.9%。约为挪威研究的半数。综合荟萃分析结果，我们可以总结出目前针对taTME手术标本质量的主流研究观点：（1）远端切缘（distal resection margin，DRM）阳性率和距离：Jiang等一项纳入了10项研究共762例患者的荟萃分析表明，taTME与laTME相比，其远切缘距离更长；但在既往的多项荟萃分析中，taTME与laTME的DRM阳性率未有明显差异。（2）CRM阳性率：多项荟萃分析的结果展示了taTME与laTME相比，具有更低的CRM阳性率。（3）TME标本质量：2019年前的荟萃分析主流意见为，taTME手术的标本质量更高；但其后的荟萃分析则显示，taTME的标本质量与laTME差异无统计学意义。另外，针对术后直肠的MRI分析显示，行taTME患者的残余直肠系膜组织者比例显著较低。术后评估残余系膜是评估低位直肠手术质量的重要指标，但能够量化残余系膜的研究有限，且受到手术医师经验和患者选择的干扰，对“能否真正做到完整系膜切除”等问题的回答尚需时日。

手术标本质量直接影响直肠癌患者的肿瘤学预后。除了前文已提及的挪威、荷兰、欧洲多中心以及加拿大的报道外，近年来的高质量研究也报道了类似的观点。Ta-LaTME研究显示，taTME的术后局部复发率、总生存率和无病生存率与laTME相比，差异均无统计学意义。而欧洲胃肠病联合学会和欧洲内镜外科协会指南的系统性综述认为，taTME的局部复发率更低，但证据较弱，主要是由于存在混杂因素及效应量的估计不准确，目前仅推荐在具有较高技术水平的中心开展。这些数据证明，taTME远期肿瘤学预后并非如挪威报道所见，在手术标本质量良好的条件下，其与laTME是完全可比的。

★

点击下方链接即可全文查看

★

对经肛全直肠系膜切除手术质量控制的思考

玩酷网

对经肛全直肠系膜切除手术质量控制的思考

普外空间养护