肖相如频道

导读：今天学习三焦辨证及三焦辨证与卫气营血辨证之间的关系。

三焦辨证

三焦辨证虽然由吴鞠通所倡导，但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。

喻嘉言提出：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”喻氏在这里讲的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。

叶天士提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势。”叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。

喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述，无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。当然，吴鞠通的三焦辨证不是单为湿热病而立，对温热病也适用，但是它对湿热病的指导意义更大。

从生理上讲，三焦是新陈代谢的场所。从病理上讲，三焦的病变就是新陈代谢失常的反映。而三焦辨证，就是把外感温邪所致的温病按病变部位划分为三个阶段，即上焦温病、中焦温病、下焦温病。

上焦温病的脏腑定位首先是在肺，如果手太阴肺的邪气不解，有两种传变形式，一种形式是在上焦逆传于心包，心包的病变实际上就是心的病变，这种传变形式就是叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，也是吴鞠通所说的“肺病逆传，则为心包”。

之所以称为逆传，一是因为它没有按上焦→中焦→下焦的顺序渐次传变，不顺则为“逆”。

另一方面是指邪气猖獗，由上焦手太阴肺直接陷入心包，直犯心主，来势凶猛，病情危重，预后凶险，属于逆证。

另一种传变形式是吴鞠通所说的“上焦病不治，则传中焦”，中焦是指脾、胃与大肠。胃为阳土，脾为阴土；胃为燥土，脾为湿土。

如果是温热病，传到中焦就表现为阳明胃热，进一步发展就是大肠燥结；如果是湿热病，传到中焦就表现为太阴脾湿。

中焦病不解，继续传变，就是吴鞠通所说的“中焦病不治，即传下焦”，下焦是指肝与肾。肝藏血，肾藏精。温热邪气深入下焦肝、肾，就要消耗肝血和肾精，最后导致真阴耗损。

概括地说，肺病逆传，则为上焦的心包；肺病顺传，则为中焦的脾、胃、大肠。中焦病不解，则传下焦肝、肾。由此可以看出，三焦辨证实际上是把温病按病变的部位划分为三个阶段，其传变规律就是吴鞠通所说的“始上焦，终下焦”。因此可以说，掌握了三焦辨证的体系，也就掌握了温病的发展变化规律。

卫气营血辨证与三焦辨证的关系

继叶天士创立卫气营血辨证之后，吴鞠通又倡导三焦辨证。这两种辨证体系在临床应用之中各有侧重，卫气营血辨证侧重于划分病变的阶段，而三焦辨证则侧重于划分病变的部位。因此，在临床实践中二者往往穿插使用，从而使温病的辨证更为精细、准确。

卫气营血辨证与三焦辨证的关系，概括地说，上焦温病是指肺、心包及心的病变。肺的病变包括卫分证与气分证，称为太阴卫分证与太阴气分证；心包的病变称为厥阴温病，心的病变称为少阴温病，二者统属营分证，其中少阴温病也可以出现血分证。

中焦温病是指脾、胃、大肠的病变。脾的病变称为太阴温病，属气分证；胃与大肠的病变统称为阳明温病，都属气分证，二者有无形热盛与有形热结之别。

如果阳明气分热盛窜入营分、血分，也可以出现气营两燔或气血两燔证。

下焦温病是指肝与肾的病变，分别称为厥阴温病、少阴温病，因为肝藏血，肾藏精，二者乙癸同源，所以下焦温病的肝肾阴伤证统属血分虚证。总之，卫气营血辨证是标示温病按卫、气、营、血四个阶段由浅入深的发展阶段，可以说是横向地步步深入。

三焦辨证主要是标示病变的部位，它虽然也能从纵向标示温病由浅入深的发展过程，但是比较笼统，不能标示在表还是在里，不如卫气营血辨证具体而又层次分明。所以，临床中把上述两种辨证方法结合起来使用，才具有更大的指导意义。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中医经典名医心悟选粹》，吕志杰主编，人民卫生出版社出版，2011.10。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于：摄图网。