行政起诉状

原告：×××××公司，住所地：××省××市××县××路××号，统一社会信用代码：×××××××××××××××××。

法定代表人：××，联系电话：××××。

被告：×××××人力资源和社会保障局，住所地：××省××市××县××路××号，统一社会信用代码：×××××××××××××××××。

负责人：××，联系电话：××××。

第三人：李四，男，××年××月××日生，汉族，住××省××市××县××路××号，身份证号：×××××××××××××××××，电话号码：××××。

诉讼请求

一、依法撤销被告于××年××月××日作出的××××××号《认定工伤决定书》，责令被告依法重新作出《不予认定工伤决定书》；

二、本案诉讼费由被告承担。

事实和理由

××××年××月××日初，原告收到被告作出的关于第三人的××××××号《认定工伤决定书》。

原告认为，被告作出的认定工伤决定违反了法律法规的程序，也违背事实，第三人所受伤害不应认定为工伤，××××××××××××××××××（写清楚具体理由，如不构成劳动关系、自身疾病、非因工受伤等等），原告现不服上述认定工伤决定书，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，向贵院提起行政诉讼。

此致

××县人民法院

具状人：

年 月 日