近日，贵港市应急管理局公布《贵港市桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场 “4·21”较大中毒和窒息事故调查报告》。报告显示：2023年4月21日，在桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场发生一起中毒和窒息事故，致3人死亡。
以下是事故调查报告全文：
经调查认定，桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”事故是一起因养殖场工作人员在非生产经营活动中意外掉落沉淀池，施救人员盲目进入沉淀池施救，造成相继中毒和窒息死亡的较大非生产安全责任事故。
事故基本情况事故发生单位及相关单位概况
1．桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场（以下简称祥大养殖场）
祥大养殖场于2018年8月1成立，统一社会信用代码92450881MA5L1ＪＨ78Ｋ1，类型为个体工商户，经营者：卢某江、李小燕，组织形式：家庭经营，经营场所：广西贵港市桂平市桥头村杰塘岭，经营范围：普通生猪养殖、销售；水产养殖、销售；果树、农作物种植、销售。养殖场共有4栋猪舍，占地面积约为25亩，均为双列式模式猪舍，猪舍底层统一设置一个蓄粪池，猪粪污水经格栅掉入蓄粪池，粪水经沟槽直接排入沼气池，然后从沼气池流到化粪池，再流入沉淀池。
图1：祥大养殖场粪水处理工艺流程图
图2：祥大养殖场场平面示意图
2．广西温氏畜牧有限公司
广西温氏畜牧有限公司与祥大养殖场猪场的租赁人为委托合作关系。广西温氏畜牧有限公司成立于2005年3月31日，统一社会信用代码9145092477385979Ｘ2，位于广西兴业县石南镇六联工业区，注册资本3650万元，企业类型：其他有限责任公司。法定代表人为刘远彬，经营范围：种猪、猪苗、肉猪的养殖销售；饲料生产及销售；猪肉、猪肉制品批发、零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
事故发生单位管理情况和相关设施情况
祥大养殖场两位经营者：卢某江和李小燕。2022年11月1日，卢某江与梁某森、吴某桓签定猪场租赁合同，租期为2年（2022年11月1日至2024年11月1日）。猪场共有三个合伙人，分别为梁某森、吴某桓、梁某彩。2022年10月28日，梁某森与广西温氏畜牧有限公司签定《委托养猪合同》，养猪数量为796头；2022年11月17日，梁某彩、吴炽恒分别与广西温氏畜牧有限公司签定《委托养猪合同》，养猪数量分别为800头、1838头。
猪场平常有员工5人，日常上班时间约为上午5：30－－12：00，下午14：00－－18：00，封闭式管理，吃住在猪场生活区内。梁某森平时不参与猪场工作，吴某桓、梁某彩负责水电和采购工作，李某燕（梁某森配偶）负责喂猪和后勤工作，另两个工人为吴某锦和覃某伟。事故发生前猪场存栏2593头，计划于五一前卖猪。目前生猪已全部出栏。
沉淀池位于猪场西南角围墙外，池宽4米，长3.4米，深3.6米，人孔无固定盖板，平常用两块木板临时遮盖，池上方加盖瓦房高约3.4米，房内安装有一台粪液干湿分离机及一台移动式水泵，当池内液面达到一定高度时，通过软管连接移动式水泵和干湿分离机，再将移动式水泵放入池内抽取粪液，分离后的废水排入附近池塘，干粪排入发酵床外面。
图3：沉淀池上方图
事故现场情况
人员掉落在沉淀池底，池内粪便液位深约5－6cm，池底有2包香烟，人孔口边上有一只火机。
图4：事故现场示意图
（四）人员伤亡和经济损失情况
此次事故共造成3人死亡：
1．吴某桓，男，48岁，1974年10月13日出生，桂平市木根镇木根村人，身份证号码：＊＊＊＊；
2．梁某彩，男，42岁，1981年6月1日出生，桂平市木根镇都合上村人，身份证号码：＊＊＊＊；
3．梁某森，男，42岁，1981年4月30日出生，桂平市木根镇都合上村人，身份证号码：＊＊＊＊。
桂平市公安局2023年5月6日出具的《关于梁某彩、梁某森、吴某桓尸表检验的报告》，3人体表均无明显暴力损伤，分析推断为窒息死亡。
根据事故死亡者家属与广西温氏畜牧有限公司签定的人道主义援助协议，援助协议金额共计72.4万元。
事故发生经过
4月21日22时许，李某燕发现其姐夫吴某桓不在养猪场的宿舍，因平时这个时间吴某桓都已洗澡睡觉了，于是李某燕就打电话给吴某桓，电话打通了没人接；随后李某燕打电话给梁某彩，告知吴某桓不见人了，让梁某彩一起帮忙找人，梁某彩和李某燕在养猪场分头找吴某桓。22时40分许，李某燕在养猪场的沉淀池间发现吴某桓和梁某彩两人掉落晕倒在沉淀池内，李某燕就打电话给梁某森和梁某新，并叫猪场的两个工人吴某锦和覃某伟过来帮忙救人，之后李某燕拨打120、119和110报警电话求救，119接警员接警后，警告其不要再让任何人下沉淀池救人，并指导拿风扇对着沉淀池吹进行通风。不久，吴某锦和覃某伟、梁某森、梁某新陆续到达现场，梁某森救人心急，就在猪场找到一把木梯放进沉淀池，拿一条绳子直接进入沉淀池内将梁某彩绑住后就晕倒了。梁某新、吴某锦和覃某伟见状就马上把梁某彩拉出沉淀池。梁某新解开梁某彩身上的绳子绑在自己身上也打算继续下沉淀池救人，并告知吴某锦和覃某伟，如果发现其晕倒就马上拖他上来。梁某新刚下沉淀池就发现沉淀池里面气味难闻、呼吸困难，便叫吴某锦、覃某伟将其拖出沉淀池。
4月21日22时45分许，木根镇派出所接到110指令后立即出警，23时许木根镇派出所民辅警赶到现场，与梁某新、吴某锦、覃某伟配合，在沉淀池入口用长竹竿勾起梁某森的脚，再用绳子打圈套套住梁某森的脚，之后众人合力将梁某森拉起、拖出沉淀池；之后再用同样的方法将吴某桓拖救出沉淀池。
事故报告及救援处置情况
（一）事故报告和应急处置情况
4月21日23时58分，木根镇党政办值班人员接到卫生院汇报后，立即电话向木根镇相关领导报告该事件，之后对接派出所出民警、永华村支书、桥头村支书、卫生院出诊医生了解现场情况，通知两村支书赶往事故现场协助做好救援和安抚死者家属情绪工作并逐级上报事故情况。
接报后木根镇党委政府相关领导迅速到达现场处置相关事宜，并要求全力救治相关人员，指导木根镇派出所设立警戒带，疏散围观群众，对事发现场立即进行封闭管理，外来无关人员一律不得靠近，并要求不得擅自传播事故相关照片视频。
4月22日凌晨1时30分许，桂平市常务副市长杨通顺和桂平市副市长、公安局局长陆建军带领公安、应急、消防、卫生相关人员到达现场处置相关事宜。
（二）医疗救治和善后情况
4月21日22时45分许，木根镇卫生院接到120急救中心电话，立即派救护车赶往现场。23时10分许，救护车到达现场，对中毒人员进行初步救治后运回木根镇卫生院进行全力抢救，三人均抢救无效死亡。经公安机关初步鉴定和调查，吴某桓、梁某彩、梁某森三人死亡排除他杀。
4月22日凌晨4时30分许，桂平市领导组织相关部门在木根镇政府召开座谈会，分析汇总事故初步了解的情况，提出下步防范工作措施，并要求做好舆情管控和善后处理工作。
4月22日至26日，木根镇政府相关领导到三位死者家中对家属进行慰问，对死者家属进行情绪疏导等工作，组织死者家属及其代表与桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场的合作公司广西温氏集团有限公司进行多次协商。4月26日晚，双方就生猪处理、人道主义援助金、后事处理费、法律责任、金额支付方式等作了明确协定，双方无异议签订了协议书。
（三）事故应急处置评估
在事故应急救援过程中，养殖场工作人员未采取任何安全防护措施，盲目施救，造成事故扩大。桂平市政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。善后处理工作及时有序推进，安抚、调解工作顺利开展，正确引导了舆情，确保社会平稳。
四、事故原因分析
（一）直接原因
吴某桓在夜间非生产时间内进入非生产区域沉淀池间，意外掉落沉淀池内，沉淀池内充满硫化氢、甲烷、二氧化碳等有毒有害气体致中毒窒息，随后赶来的梁某彩、梁某森在未采取通风、检测和任何个体防护措施下盲目进入沉淀池施救，相继中毒和窒息，造成事故扩大。
（二）间接原因
1．养殖场承包者未全面落实企业安全生产主体责任。未建立健全安全生产管理制度和安全操作规程；未组织安全风险辨识，安全告知和警示标识缺失；未认真组织开展安全教育培训；未配置应急救援和安全防护装备，未编制应急预案和现场处置方案并开展演练，安全防范措施不力。
2．养殖人员安全意识淡薄，未能正确认识沉淀池等场所危害因素，未能做好防范突发事件和事故应急救援措施，在救援时未遵守有限空间“先通风、后检测、再作业”的作业流程和紧急处理措施。
（三）事故发生暴露出的主要问题
1．祥大养殖场未认真履行有关法律法规规定的职责。未按照有关要求建设猪场沉淀池，沉淀池间内无抽风排气设备，人孔口无固定盖板，造成沉淀池内大量硫化氢等有毒有害气体积聚；未与承租人签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租人的安全生产工作统一协调、管理和实行定期安全检查；未取得动物防疫条件合格证从事生猪养殖活动；未按要求进行环境影响评价。
2．桂平市农业农村局作为行业主管部门履行行业监管主体责任落实有差距。落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”不到位，对全市上下开展的安全生产专项整治认识不到位，存在重部署、轻落实，重生产、重畜禽病情监测防治，轻安全监管。未认真汲取2021年7月12日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生一起4人在养殖场化粪池内中毒和窒息死亡事故教训，对畜牧养殖业安全监管研究不深入，分析不透彻，指导不精准、工作不到位、责任不落实，安全生产法律法规、畜牧养殖安全法规、行业标准、规范、安全知识等方面宣传力度不够，整治农村大型养殖企业安全隐患还存有较大漏洞和薄弱环节。以防控非洲猪瘟疫情为由，未对祥大养殖场养猪场进行安全监管，安全监管存在盲区，致使对该养猪场沉淀池存在的安全隐患问题未能及时发现，对祥大养殖场未取得《动物防疫条件合格证》却仍继续无证从事生猪养殖活动的情况失察。
3．贵港市桂平生态环境局汲取2021年7月12日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生一起4人在养殖场化粪池内中毒和窒息死亡事故教训不够深刻。因非洲猪瘟防控、生态环境执法双随机检查方式等原因，对祥大养殖场实际养殖规模超出备案养殖规模而未按要求进行环境影响评价违法情况失察。
4．桂平市木根镇人民政府履行属地管理责任不到位，责任压实有差距。未认真汲取2021年7月12日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生一起4人在养殖场化粪池内中毒和窒息死亡事故教训，以防控非洲猪瘟疫情为由，未对祥大养殖场养猪场进行安全监管，安全监管存在盲区，致使对该养猪场沉淀池存在的安全隐患问题未能及时发现。对农业安全、特别是对近年来快速发展规模化畜牧养殖企业缺乏安全、技术、标准的支撑和有效的管理手段，存在监管盲区和漏洞，督促、指导畜牧养殖企业隐患排查治理不到位，忽视养殖场可能存在的致灾隐患。
5．桂平市人民政府未认真汲取2021年7月12日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生一起4人在养殖场化粪池内中毒和窒息死亡事故教训，对桂平市农村农业局和木根镇政府履行行业和属地安全监管职责不深入、不细致等问题失察。
五、对有关责任人和单位的处理建议
（一）吴某桓，在夜间非生产时间内进入非生产区域沉淀池间，梁某彩、梁某森当发现有人倒在沉淀池的异常情况时，未采取任何防护措施和穿戴防护用具便下沉淀池盲目施救，导致事故扩大。吴某桓、梁某彩、梁某森对事故发生负有直接责任，但鉴于三人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）祥大养殖场未有效落实安全生产主体责任。未按照有关规定建设猪场沉淀池，沉淀池间内无抽风排气设备，人孔口无固定盖板，造成沉淀池内大量硫化氢等有毒有害气体积聚；未与承租人签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租人的安全生产工作统一协调、管理；未取得动物防疫条件合格证从事生猪养殖活动等问题，建议由桂平市农业农村局按照《安全生产法》第一百零三条、《动物防疫法》第九十八条进行行政处罚。祥大养殖场养殖场实际养殖规模超过备案规模而未按规定进行环境影响评价等问题，建议由生态环境部门按照《畜禽规模养殖污染防治条例》第三十八条进行行政处罚。
（三）其他建议
1．建议责成桂平市农业农村局、木根镇人民政府分别向桂平市人民政府作深刻检查。贵港市桂平生态环境局向贵港市生态环境局作深刻检查。
2．建议责成桂平市人民政府向贵港市人民政府作深刻检查。
