恩格列净 VS 达格列净
恩格列净 VS 达格列净，6年随访研究提示：护肾效果相当
均可用于各类慢性肾病延缓肾衰竭，2者使用建议略有区别
详细介绍，看下面内容。
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恩格列净 VS 达格列净
都是王牌护肾药
恩格列净和达格列净，从名字就可以看出这是一类药，都属于钠-葡萄糖转运体2抑制剂（简称SGLT2抑制剂）。
SGLT2抑制剂是继RAS阻断剂之后，被众多研究证实为延缓慢性肾衰竭的另一类重磅基础药物，恩格列净和达格列净如今在肾科应用越来越广泛。
但此前缺少大型研究证据直接对比2个药的护肾差异。
最近JAMA子刊发表了一项直接对比恩格列净和达格列净肾脏保护作用的前瞻性研究［1］，我们一起来看看。
该研究纳入了约5万名2型糖尿病患者，分别是恩格列净组32819人和达格列净组17464人。
在研究开始时，两组患者的基本情况和病情相似：平均年龄分别为62.6岁和62.7岁，患糖尿病的时间分别为8.4年和7.9年。肾小球滤过率分别为87.5mL/min/1.73㎡和88mL/min/1.73㎡（肾功能良好）。尿白蛋白肌酐比分别为16.4mg/g和16.0mg/g（尿蛋白正常）。
该研究观察的主要肾脏终点包括3个：
①2组发生急性血肌酐升高的情况（48小时内肌酐升高超过26.5mmol/L，或比基线升高1.5倍）
②2组新发慢性肾脏病的情况（肾小球滤过率＜60mL/min/1.73㎡，和/或尿白蛋白肌酐比≥30mg/g）
③2组已有慢性肾脏病患者发生肾病进展的情况（肾小球滤过率下降≥40%）。
其中新发慢性肾脏病又分为两种：
发生慢性肾脏病G3-G5定义为入组时肾小球滤过率在60mL/min/1.73㎡以上，后来出现下降的患者。
发生慢性肾脏病A2或A3定义为入组时尿白蛋白肌酐比在30mg/g以内，后来出现升高的患者。
恩格列净和达格列净两组患者的平均随访时间类似，在分析发生慢性肾脏病A2或A3结局的人群，中位随访时间分别为2.8年和3年。
研究结束时发现，恩格列净和达格列净对肾脏的保护效果相似。
2组最终观察到的结果，详细数据如下：
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急性血肌酐升高：恩格列净组为18.2%，达格列净组为18.5%。
2
慢性肾脏病G3-G5：恩格列净组为11.8%，达格列净组为12.1%。
3
慢性肾脏病A2或A3：恩格列净组为14.8%，达格列净组为14.3%。
4
肾病进展：恩格列净组为5.3%，达格列净组为5.7%。
这些数据表明：在糖尿病患者群体中，恩格列净和达格列净长期肾脏保护效果上差别不大，护肾效果是类似的！
除了糖尿病患者，在非糖尿病患者中的一项研究也显示：纳入4项随机对照试验的Meta分析，使用恩格列净和达格列净在延缓肾病进展方面没有显著差异，无论患者是否有2型糖尿病［2］。
由此可见，从保护肾脏的角度出发，恩格列净或达格列净没有显著差异，肾友都可以选。
有肾友问“肌酐已经高了，还可以吃这类药吗？”“我现在尿蛋白阴性，要不要用呢”？
接下来，我们一起来看看医生可能会给哪些肾友使用这类药物。
2
适合什么样的肾病患者
根据KDIGO指南建议，以下2类慢性肾病患者应使用格列净类药物：
①肾小球滤过率≥20mL/min/1.73㎡，并且尿白蛋白肌酐比≥200mg/g
②合并心力衰竭的患者，无论尿蛋白水平如何
而根据UpToDate建议：尿白蛋白定量≥300mg/天，或尿白蛋白肌酐比≥300mg/g，无论有没有糖尿病，这些肾病患者均推荐使用格列净［3］。
上述两个权威指南的意见基本一致，对于尿蛋白大于0.3-0.5g的慢性肾病患者（一般尿白蛋白200-300mg的话，尿蛋白大约会是300-500mg）推荐使用格列净类的药物。
而如果患者合并有心力衰竭，由于格列净类还有心血管保护作用，所以心衰的患者无论有无尿蛋白，也都建议使用该类药物。
不过，指南对尿蛋白阴性的人是否推荐吃格列净类还有不同意见。我国的专家共识建议，以下3类肾病患者应使用格列净类［4］：
①慢性肾病进展风险在中度危险及以上的患者
②有心血管事件高危因素
③合并心力衰竭的患者
对比KDIGO指南，我国指南的推荐使用人群更广泛，尿蛋白阴性但是肾小球滤过率＜60mL/min/1.73㎡，或有心血管事件高危因素的肾病患者也推荐吃格列净类。
这一建议与2024年在BMJ发表的SGLT2抑制剂治疗成人慢性肾脏病的指南类似［5］：
对慢性肾脏病进展风险低危、中危的患者，建议使用SGLT2抑制剂（弱推荐）。
用药获益是SGLT2抑制剂降低了全因死亡率和非致死性卒中事件。
总结上述信息，对于使用RAS阻断剂后，尿蛋白尚未达标的慢性肾病患者（具体用药遵医嘱）：
尿蛋白≥0.3-0.5g遵医嘱使用格列净类的药物。
对尿蛋白阴性的慢性肾病患者（具体用药遵医嘱）：
如果有心力衰竭，推荐加上格列净类。
如果有肾功能不全、心血管事件高危因素，同时没有长时间禁食、手术、其他重症疾病等增加用药风险的情况，可考虑加上格列净累，需要和主管医生讨论权衡利弊。
对于使用格列净类后尿蛋白转阴的肾友，能耐受的话通常建议继续用药，停药后尿蛋白可能会反弹。
3
对肌酐的要求
根据KDIGO慢性肾病管理指南2024版的建议：
肾病患者起始使用格列净类对肾小球滤过率的最低要求是≥20mL/min/1.73㎡［7］。
同时，我国的专家共识指出，不同的格列净类目前已完成的随机对照试验入组标准对最低肾小球滤过率的要求各异［4］。
在临床实践中，需结合说明书推荐的肾小球滤过率水平和患者个体化情况，如联合用药、合并症、GFR下降的可逆性因素等情况综合考虑。
恩格列净在肾小球滤过率＜20mL/min/1.73㎡时不推荐起始使用［6］。
达格列净在肾小球滤过率＜25mL/min/1.73㎡时不推荐起始使用［7］。
注意，不推荐起始使用，并不意味着已经长期使用格列净的肾友在肾小球滤过率下降严重时就必须得停药。
如果该肾友此前长期使用格列净类药物可以耐受且未透析，应该继续使用，格列净类仍然可以为晚期肾友带来心肾获益［8］。
参考文献：
1.Effectiveness of Empagliflozin vs Dapagliflozin for Kidney Outcomes in Type 2 Diabetes.
2.Comparison of Effectiveness Among Different Sodium-Glucose Cotransoporter-2 Inhibitors According to Underlying Conditions: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
3.Overview of the management of chronic kidney disease in adults.
4.钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）.
5.Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors for adults with chronic kidney disease: a clinical practice guideline.
6.恩格列净药品说明书.
7.达格列净药品说明书.
8.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
