当下，随着人口老龄化形势的不断加剧，中老年男性健康问题越发受到关注。同时随着社会经济发展，居民生活水平提升，饮食条件也有了较大的改善。但由高盐、高糖和高脂引发的慢性病患病人群，也越来越多。而在人口老龄化和慢性病的双重影响之下，中老年男性勃起功能障碍（ED）发病率大夫攀升。特别是患有糖尿病的中老年男性，已经成为勃起功能障碍（以下简称ED）的主要患病人群。

从病理生理学角度而言，糖尿病引发ED的机制并不复杂。糖尿病的本质是机体的代谢紊乱，而这种代谢紊乱的根源在于，机体内部长期处于高血糖水平状态。可以这么理解，糖尿病患者血液中的葡萄糖太多，多余的糖会经过一系列的生物代谢转化，最终对血管、神经，甚至是内分泌造成影响。而男性勃起的生理过程，主要基于血管、神经和内分泌主导下完成。因此，当糖尿病对血管、神经和内分泌造成影响之后，勃起功能自然会受到影响。

临床上，针对糖尿病性ED，主要的治方法为药物治疗，而PDE5抑制剂为首选的治疗药物。西地那非作为临床上最常用的PDE5抑制剂，运用时间久且广泛，且药物的药代动力学表现优异，因此是糖尿病性ED患者最常使用的药物之一。西地那非对比同类药（诸如他达拉非、伐地那非），血药浓度峰值高达570ng/ml左右（相比之下他达拉非只有378ng/ml），药-时曲线下面积高达1685ng·h/ml（相比之下伐地那非只有74.5 ng·h/ml），这2个药动学参数说明西地那非具有较强的吸收程度。因此对比同类药，西地那非运用于糖尿病性ED患者，能够表现为更大的作用强度。

虽然西地那非对比同类药，治疗糖尿病性ED具有一定的优势，但总体有效率并不高。根据国内外文献报道和Meta荟萃分析显示，按需使用西地那非治疗糖尿病性ED，其总体有效率在50%-70%之间，仍然高达有30%-50%左右的比例，呈现出疗效不佳或者无疗效的情况。另根据和勃起相关的国际评估问卷IIEF-5、EQS显示，在大多数口服西地那非治疗ED疗效不佳的患者当中，约有40%以上的男性比例患有糖尿病，而在这40%的比例中，超过有一半以上的男性患者，其糖尿病疗程超过3年，总体数据呈现出糖尿病病程越久，按需口服西地那非疗效率越低。

而从病理生理角度分析，按需服用西地那非，治疗糖尿病性ED疗效不佳的原因，主要和糖尿病性ED多种病理机制相关，包括血管内皮功能障碍、神经病变、激素水平异常、血管病变和心理疾病等。也就是说，糖尿病性ED呈现出复杂多样化的病理机制。这些病理机制，会对西地那非治疗疾病的药理过程，造成较大的干扰和破坏。因此，受限于糖尿病性ED能够对冲西地那非靶向分子学的治疗机制，影响西地那非其间接扩张海绵体血管平滑肌，因此按需给药的治疗方式，其疗效受到较大的局限。

为了更好的通过西地那非治疗糖尿病性ED，近年来相关领域围绕糖尿病ED发病机制、病理表现和病情性质，进行了大量的研究。虽然仍然面临诸多困难，但仍然取得了一定的进展。大多数学者认为，鉴于糖尿病性ED的特殊性，对于按需西地那非给药疗效不佳的中老年男性患者而言，更要做好给药过程的细节。这些细节包括更改给药方式、给药剂量和联合用药等，具体有以下3个细节：

临床上，西地那非的常用有效剂量有3种，分别是100mg、50mg和25mg。一般情况下，对于大多数男性推荐的起始使用是50mg，按需性生活前1个小时服用。西地那非作为PDE5抑制剂，其治疗ED的药理机制在于，快速精准的对人体内靶分子PDE5进行抑制，从而激活更多的活性细胞分子，以保障海绵体血管平滑肌充分的扩张和供血，改善勃起机制。

但对于大多数中老年男性糖尿病性ED患者，其血管内皮功能障碍、血管病变和神经病变等因素，会对西地那非这种间接扩张血管的机制产生干扰和破坏。所以往往按需给药的方式，疗效有限。因此有试验研究和Meta荟萃分析显示，通过将按需口服西地那非50mg的给药方式，改为低剂量规律服用，便可提升按需给药的有效率。低剂量给药方式，大多将剂量调整成每次25mg，每周固定时间使用3-5次。这种用药方式，可以保障机体维持稳定的药物浓度，也就是稳态血药浓度。稳态血药浓度能够保障较佳的疗效，同时这种低剂量给药的方式还被证明能够改善血管内皮功能，对于糖尿病导致的血管问题，有一定的治疗作用。

在药理学上，西地那非和他达拉非，都是PDE5抑制剂。根据国内外文献报道和试验研究显示，西地那非和他达拉非联合运用，对于有糖尿病性ED和其他难治性ED类型，能够提升治疗有效率，并提高IIEF-5、EQS等勃起质量评分。大多数学者认为，西地那非和他达拉非联合运用的优势在于，利用二者各自的药代动力差异，能够对药物治疗疾病的药理和机理相互补充。

研究发现，他达拉非药物剂量小，半衰期长达17.5h，药效温和、药效长。而西地那非药物剂量大，药效强度大。相比他达拉非而言，按需服用西地那非的特点是作用强度大，但是代谢快，无法保障机体内的稳态血药浓度。而在联用的条件下，通过低剂量每日规律服用5毫克他达拉非，能够保障机体内稳态血药浓度（连续服用5天即可达稳态血药浓度），维持药物基本药效。在这个前提上，再按需结合西地那非使用，这样用药既保障了身体内基本的血药浓度，又能够保障临时药物的作用强度，对于改善疾病治疗效果更加直观。

研究显示，机体长期高血糖会引起睾丸间充质细胞数量减少和氧化应激增加，从而影响睾酮的合成，使血管活性分子一氧化氮产量减少，同时雄激素下降。而一氧化氮、雄激素都是勃起的关键介质，因此在口服西地那非的同时，及时地补充雄激素，可以避免雄激素不足导致更多的ED病理机制发生，有效改善症状。国外一项随机对照试验证明十一酸睾丸激素，可改善糖尿病患者的性功能。研究认为睾丸激素治疗，是对西地那非无反应的糖尿病ED患者，潜在的较佳治疗方法。

除此之外，长期的高血糖会引发高糖毒性和氧自由基的增加，导致机体发生神经病变，使支配海绵体供血的神经传导通路发生障碍，导致相关传导通路神经，诸如血管肠肽能、胆碱能和肾上腺素能等神经纤维，受到损伤而产生ED。而通过运用神经营养类药物，可以有效改善神经传导通路多种病理机制。临床上，对于糖尿病性ED，大多运用依帕司他改善神经传导。国内外有文献报道和试验研究显示，通过西地那非联合依帕司治疗糖尿病性ED，对比单纯运用西地那非治疗病程比较久的糖尿病性ED患者而言，联合给药方法可提升治疗有效率。对比西地那非单独给药，联合用药方案对于改善治疗疗效具有统计学意义。

综上，西地那非作为临床上，治疗糖尿病性ED最常用的药物之一，虽然其药理机制能够有效扩张海绵体血管，但是受到糖尿病ED多种病理机制的干扰和破坏，因此按需使用西地那非治疗疾病的疗效局限性较大。而相较于按需给药而言，通过低剂量规律服用西地那非、联合规律低剂量服用他达拉非、以及联合雄激素和改善神经传导类药物使用，可有效提升治疗疗效。但值得注意的是，由于糖尿病ED本身病理机制复杂多样化，且不同患者个体差异性不同，因此对比按需西地那非给药的其他药物治疗方式，虽然呈现出一定的治疗特点，但总体疗效还需结合患者自身实际情况作分析。