达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净、加格列净等“列净类”降糖药，是近几年的降糖药“新秀”。
它们都属于钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，是近年来应用于临床的不依赖胰岛素的新型降糖药物。
SGLT2i是通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，借以降低血糖。
这是一类新型抗糖尿病药，与以往降糖药物作用机制不同的是其可以降低肾糖阈值，使过量的糖通过尿液排泄借以降低患者体内糖水平。
由于其降糖作用不依赖于胰岛素，低血糖风险小，且多项临床研究证实，SGLT2i在降糖的同时对心血管疾病有积极的影响，目前已被列为糖尿病合并心血管疾病患者的一线治疗药物，近年来受到越来越多的关注。
那么，吃这类药的时候需要注意哪些问题呢？
01
肾功能太差不能吃
SGLT2i和其他降糖药不一样，它另辟蹊径，是通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使部分葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖。
SGLT2i能保护肾脏，但肾功能太差也不能吃。SGLT2i毕竟走的是肾，如果肾有问题，排泄不畅，葡萄糖也无法排出。
因此，使用SGLT2i前，一定要检查肾功能，重度肾功能不全的病人是不适宜使用的。
开始使用SGLT2i的2-4周内查肾功能，发现肾功能下降时一定要咨询专科医生，在专业医生指导下用药。
每年至少监测1次肾功能，如果肾功能逐渐下降并趋向于中度肾功能不全时，需要加强肾功能监测频率。
02
要预防酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最严重的急性并发症之一，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，患者会出现严重的水电解质紊乱，主要表现为多尿、多饮、多食、体重减轻、食欲减退、口干、嗜睡、脉搏微弱、四肢冰冷等症状，呼气会有烂苹果味，晚期患者还可能会出现不同程度意识障碍、昏迷。
在使用SGLT2i时，即使血糖不高，也可能发生酮症。
因此如果血糖超过11.1mmol/L，或出现和酮症相关的症状，如乏力、过度口渴、不明原因呕吐、腹痛、脱水、神志改变等症状时建议暂停使用，并及时到医院监测血酮或尿酮。
03
要多喝水
由于SGLT2i增加钠盐从尿中的排泄，以及尿糖排出增多，尿量也会随之增加，随之而来的是容量减少，包括低血容量和低血压，但发生率低。尤其是肾功能不全患者、老年患者、收缩压偏低者或正在服用髓袢利尿剂的患者。
另外SGLT2i主要是通过排尿带走多余的葡萄糖，因此需要多喝水增加尿量。
服用“列净类”降糖药，除合并严重心衰等特殊情况外，每天要增加饮水量800-1000毫升（正常情况下推荐每天喝水1500-1700毫升），既促进排尿，又可防止血容量下降。
04
严重泌尿、生殖道感染，不要吃
由于“列净类”降糖药会使大量葡萄糖从尿液排出，尿道“甜度”高，因此可能导致发生细菌和霉菌感染的机会增加。
在女性多中为阴道念珠菌病、外阴阴道炎等，大部分发生在用药的初始4个月内；在男性中多为念珠菌性龟头炎和阴茎包皮炎，常发生于治疗后1年内。有感染疾病史的患者感染率升高。
对于半年内反复发生泌尿、生殖感染的糖友，不推荐使用“列净类”降糖药。
治疗过程中尤其是治疗第一个月需要关注有无泌尿和生殖道感染可能，如发生感染，需抗感染治疗，同时暂停SGLT2i，感染治愈后继续使用。
叮嘱患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持小便通畅。
05
避免生酮饮食
生酮饮食，也被称为“低碳水化合物饮食”，是一种以高脂肪、低碳水化合物为主，辅以适量蛋白质和其他营养素的饮食方案。
这一概念由美国医师Wilder在1921年首次提出，他利用生酮饮食使机体产生酮体模拟饥饿状态，以替代针对癫痫的饥饿疗法，随后这种饮食被广泛应用于癫痫的治疗中。随着研究的不断深入，其应用领域也不断扩大，目前已用于肥胖、2型糖尿病、肿瘤等多种疾病的治疗中。
碳水不足的时候，脂肪没法彻底分解成二氧化碳和水，而是生成大量的酮体，容易增加糖尿病酮症酸中毒的风险。因此服用SGLT2i期间，避免生酮饮食。
06
预防骨质疏松
SGLT2i的利钠及渗透性利尿作用可能通过干扰骨矿物质代谢，影响体内钙磷平衡及钙磷代谢相关激素水平，从而间接影响骨转换及骨密度，进而影响骨代谢平衡，增加骨质疏松风险，临床研究也有SGLT2i可能增加糖尿病患者骨折风险的相关报道。
因此在服用SGLT2i前要监测骨密度，对于严重骨质疏松的患者不适宜服用此类药物。在SGLT2i治疗期间，需要监测骨密度，必要时药物干预预防骨质疏松骨折的发生。
07
不建议晚上吃
SGLT2i的服药时间与饮食无关，一般早餐前服用，固定时间每天1次。
但SGLT2i有利尿作用，不建议晚上吃，以免夜尿多影响睡眠。
具体用药时间请根据个人生活习惯与医生共同商议后确定。
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作者：曹国良 上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科 副主任医师
