作者：宋晓玲 徐建国 魏永利 陈庆美
第一作者单位：临沂市人民医院感染科
通信作者：陈庆美，临沂市人民医院感染科
引用本文: 宋晓玲, 徐建国, 魏永利, 等. 海分枝杆菌皮肤病1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(9): 851-853. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240612-00330.
摘要
海分枝杆菌感染常侵犯四肢末端，引起单发或多发皮损，随着分子检测技术的提高以及NGS病原检测的临床应用，海分枝杆菌皮肤病的诊断率在逐渐提高。本文报道1例54岁男性，被海鱼刺伤手部后，右手及右上肢逐渐出现肿胀及结节，通过脓液的结核分枝杆菌耐药基因溶解曲线检测及菌种鉴定，诊断为海分枝杆菌感染。给予口服利福平联合克拉霉素和米诺环素抗感染治疗，随访中脓肿及结节逐渐缩小，最终消失。希望通过对该病例诊断及治疗的介绍，提高临床医生对本病的认知，避免误诊、漏诊。
正文
患者男，54岁，因“反复皮肤脓肿半年，发热2个月”于2023年2月10日入院。患者自述2022年8月10日疑似处理海鱼时刺伤手部皮肤，当时少量出血，患者简单冲洗后未处理，不久患者右手指及手背、手掌相继出现皮肤红肿，脓肿渗液，伴疼痛不适。因右手肿胀明显，伴疼痛，患者多次在诊所予以穿刺放脓，脓肿可短暂减轻，但之后再次加重，且右上肢渐出现多个皮肤结节（ 图1 ），至此患者一直无发热。患者行脓肿穿刺引流时，间断口服阿莫西林抗感染治疗。2022年12月15日，患者出现发热，体温37.5 ℃左右，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无其他局部器官感染表现，在当地卫生室就诊，先后给予静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦，共治疗20余天，疗效差。曾于我院行脓肿脓液培养，2023年2月3日报告未检出细菌。患者于2023年2月10日就诊于临沂市人民医院感染科门诊，拟诊“皮肤脓肿”收住感染科。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常。夜间睡眠尚可，尿及大便无异常。体重未见明显下降。既往有高血压病史，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪降压治疗，血压控制良好，无传染病史，否认吸烟饮酒史，家族遗传史无特殊。
图2 患者2023年2月13日双肺平扫所见 可见右肺下叶背段见粟粒结节（箭头）入院后给予头孢硫脒抗感染治疗，患者体温正常，脓肿未见缩小表现。经患者同意，予以完善右上臂彩超，于2023年2月13日在患者右上臂脓肿结节处行肿物穿刺，抽出0.5 ml淡黄色脓液送检行结核分枝杆菌耐药基因检测，2023年2月16日血培养未检出细菌；分泌物结核分枝杆菌耐药基因检测（荧光PCR溶解曲线法）：非结核分枝杆菌菌群，海或溃疡分枝杆菌。对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、氟喹诺酮耐药基因均未检出。2023年2月17日患者要求出院至上级医院进一步诊疗。2月21日在外院行皮肤活检病理示表皮细胞间水肿，嗜中性粒细胞移入，真皮内较多淋巴细胞、组织细胞、嗜中性粒细胞浸润，PAS染色未见菌丝孢子，抗酸染色抗酸菌阴性，考虑感染性肉芽肿（ 图3 ）。予克拉霉素胶囊口服500 mg/次、2次/d，利福平胶囊空腹口服600 mg/次、1次/d，米诺环素片口服100 mg/次、2次/d。定期随访右手肿胀及右上臂脓肿逐渐好转（ 图1C ， 1D ）。
讨论
近年来，非结核分枝杆菌（NTM）皮肤病发病率逐渐增高。海分枝杆菌为条件致病菌，是引起NTM皮肤病的主要菌种，是“游泳池肉芽肿”或“鱼缸肉芽肿”的重要原因 ［ 1 , 2 ］ 。海分枝杆菌属于慢生长分枝杆菌，属于光产色菌，在37 ℃下生长受限，所以一般侵犯四肢末端皮肤，感染途径多为接触海产品，皮肤外伤后接触养鱼水、鱼或游泳池中水也可致病。因大部分人为右手优势手，所以感染部位多为右手皮肤感染，可向肢体近端扩散。临床表现为受伤部位皮肤红肿，疼痛和硬结，可伴软组织脓肿、破溃，严重时可侵犯骨及关节组织，引起骨质破坏。本例患者是处理海鱼时刺伤手部皮肤，引起右手指及手背、手掌出现皮肤红肿，脓肿渗液，脓液送检行结核分枝杆菌耐药基因检测及菌种鉴定，检出海或溃疡分枝杆菌。提示通过耐药基因检测行菌种鉴定可协助诊断非结核分枝杆菌感染。文献报道此类患者皮肤硬结活检多有特异性肉芽肿性改变。顾安康等对56例天津地区宏基因组DNA测序均检测到海分枝杆菌序列的确诊的游泳池肉芽肿病例发现，组织病理学上除4例无特异性改变外，52例患者为感染性肉芽肿，其中37例伴有特征性的渗出坏死，中央为不等量的纤维素样渗出或坏死物，且伴随大量中性粒细胞、组织细胞及多核巨细胞浸润 ［ 3 ］ 。本患者病理亦表现为感染性肉芽肿，伴随中性粒细胞及淋巴细胞浸润，但或许因为取材的问题，抗酸染色阴性。目前诊断海分枝杆菌感染多有较明确的流行病学接触史、临床表现、特征性肉芽肿性病变。确诊依靠实验室检测，常见的实验室检测包括培养、PCR测序、二代测序、基因芯片等。目前研究多采用PCR测序、特定DNA序列扩增等检测分枝杆菌的靶基因，通过16s rRNA编码基因和hsp65基因等鉴别海分枝杆菌菌种 ［ 4 , 5 , 6 ］ 。因海分枝杆菌生长缓慢，从取材培养、菌种鉴定到得到药敏结果至少需2个月，故常规普通培养在临床应用中应用T-SPOT通过测量特定结核分枝杆菌抗原诱导的T细胞介导的IFN-γ释放的量来完成，这些抗原位于结核分枝杆菌的差异区域。多数NTM感染T-SPOT为阴性，但我们的病例T-SPOT为阳性，查阅文献，海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等部分NTM共享结核分枝杆菌的差异区域，所以会导致T-SPOT出现假阳性 ［ 7 ］ 。通过查阅文献发现，文献报道此类患者大部分由二代测序确诊，但此检查费用高，大大加重了患者经济负担，不利于临床推广。本例患者采用穿刺脓液的结核分枝杆菌耐药基因溶解曲线检测发现海或溃疡分枝杆菌，结合患者流行病学史，我们推测海分枝杆菌为致病菌，诊断海分枝杆菌感染明确。这提示怀疑NTM的患者行结核分枝杆菌耐药基因检测寻找病原学是一种经济有效的检查手段。结核分枝杆菌耐药基因溶解曲线是应用荧光定量PCR探针溶解曲线法，根据靶序列熔点变化，实时PCR检测结核病患者临床标本对利福平、异烟肼、乙胺丁醇及链霉素的耐药情况，它不仅可以检测耐药情况，而且可进行病原菌鉴定，操作便捷、灵敏度高，且PCR后便可得到结果，是分子生物学技术应用于临床致病菌株诊断的重要进展。特别是对于慢生长分枝杆菌意义重大。海分枝杆菌的治疗尚不完全统一，目前推荐的治疗方案：采用利福平或利福布汀、乙胺丁醇和克拉霉素，疗程4~6个月。对疗效不佳者可采用外科手术清创治疗 ［ 1 ］ 。亦有文献应用阿奇霉素联合利福平治疗海分枝杆菌取得了不错的效果 ［ 8 ］ 。本患者治疗给予克拉霉素联合利福平及米诺环素治疗，随访患者，患者自诉皮肤肿胀明显减轻，脓肿较前明显缩小，未再新发皮肤脓肿结节，提示疗效确切。患者无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，肺部CT可见右下肺单发的粟粒结节，我们考虑与海分枝杆菌无关，尚未复查肺CT，予以持续随访。综上所述，对于皮肤感染，若应用常规切开引流及常规抗菌药物治疗疗效不佳的情况下，需考虑NTM，特别有海水、淡水海产品接触史时，需高度怀疑海分枝杆菌感染可能。对于此类患者，可取无菌部位标本比如脓肿穿刺液，行结核分枝杆菌耐药基因检测，如无阳性结果，再行宏基因组检测，这样可以大大减少患者经济负担。另外明确诊断后需早期联合用药，疗效不佳者可外科清创治疗。本例报告旨在提高医生对此类少见菌感染的认识，并提出了一种经济可行的诊断手段。参考文献（略）