近日，华盛顿大学Douglas S. Paauw教授发表评论称，患者对他汀存在严重误解。他介绍了自己的一个胸痛患者，入院后诊断为急性冠状动脉综合征，开始服用他汀、β受体阻滞剂、阿司匹林和氯吡格雷。出院后，患者出现头晕和反复胸痛的症状，患者的第一个想法是停用他汀，因为她认为这些症状是他汀的不良反应。他汀对肝脏无损伤她指出，他汀对肝脏本无害。20世纪80年代，洛伐他汀首次成为处方药时，当时建议监测转氨酶。但到了今天，患者和医生已习惯频常规查肝功，监测他汀的毒性，但这样做合理吗?一项等超过11.2万例患者的研究发现，服用普伐他汀和安慰剂的患者肝功能异常（丙氨酸氨基转移酶水平>正常上限的3倍）的发生率均为1.4%。肝脏专家一致认为，他汀相关的转氨酶升高并不表明肝损伤或功能障碍。此外，他们指出慢性肝病和代偿性肝硬化也不是使用他汀的禁忌证。一项小规模研究中，非酒精性脂肪性肝炎患者使用低剂量阿托伐他汀，75%患者的转氨酶水平降低，活检则发现大多数患者的肝脂肪变性和非酒精性脂肪性肝病活动性评分得到显著改善。早在2012年，FDA取消了对服用他汀的患者进行常规肝功能监测的建议。他汀很少引起肌肉疼痛Paauw教授还表示，他汀在大多数患者中不会引起肌肉疼痛。尽管患者常担心肌肉疼痛，但大多数他汀患者发生的肌肉疼痛并非是他汀所致。在纳入19项大型他汀试验的Meta分析中，27.1%接受他汀治疗的患者在中位4.3年期间至少有一次肌肉疼痛或无力，而接受安慰剂治疗的患者中，这一比例为26.6%。肌肉疼痛有多种原因，也很常见，服用他汀的患者可能会因为这些症状而停止治疗。Cohen等调查了曾经以及正在应用他汀者的肌肉症状，发现曾经应用他汀和正在应用他汀的患者中，分别有60%和25%的患者报告了肌肉症状。Herrett等进行一项单病例随机对照研究，纳入200例因肌肉症状而停用或考虑停用他汀的患者，分6个双盲治疗阶段（每阶段为期2个月)，随机每天服用阿托伐他汀20 mg或安慰剂。总体而言，他汀类药物和安慰剂治疗期间的肌肉症状评分没有差异。他汀可能对高龄人群或更有益Paauw教授认为，他汀可能对高龄人群有益。应该在高龄患者中使用他汀进行一级预防吗？多年来，因临床试验排除了80多岁的患者，缺乏证据，答案通常是否定的。考虑到80多岁患者中冠脉疾病的高患病率，一级预防难道不是二级预防吗?最近的一项研究中发现，在75~84岁的患者中，他汀使5年内主要心血管事件的风险降低了1.2%，而在85岁及以上的患者中，风险降低了4.4%。重要的是，在两个年龄组中，肝功能异常都没有显著增加。负面报道影响他汀使用他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识指出，真实世界中，CK>10倍正常值的情况极少发生。几项随机对照研究的荟萃分析一致认为，他汀不会明显增加肌肉不良反应风险 。部分患者可能受实验室检查或症状主观评价的影响，但未观察到肌肉结构和功能改变。而且公众更容易受网站、电视等媒体不客观言论的影响，进而影响他汀的使用 。丹麦一项全国性研究表明，他汀相关负面新闻报道显著增加早期停药风险，正面报道则与之相反。有时，媒体报道只是一个开始，后续的信息检索可能会进一步加深公众对他汀的负面认知。Khan 等评估了他汀不良反应相关网站数量与他汀不耐受患病情况的关联，发现两者显著相关。这些数据提示，大量负面消息的汇集使患者容易出现错误认知，进而加重反安慰剂效应。

来源：

[1]Statins: So Misunderstood. Medscape. August 08, 2024.

[2]国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会,李建军,窦克非. 他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识[J]. 中国循环杂志,2024,39(2):105-115. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.02.001.

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