许多乳腺癌患者在跟癌细胞斗争的同时，还伴有糖尿病、高血压等共病状况，不仅要遵循内分泌治疗方案，还得规律服用降糖药、降压药，甚至是降脂药物。

那么很多患者可能就会担心：这些并行使用的非抗癌药物与内分泌治疗药物之间，是否存在潜在的相互作用或禁忌情况？换句话说，这种多药联用的模式是否会影响内分泌治疗药物的有效性与安全性？

在本期「觅友·曼曼聊」中，大连医科大学附属第二医院李曼教授与赵姗姗博士就围绕「别让内分泌药白吃，用药雷区快避开」这一主题，给出诸多专业建议，一起来看看吧！

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乳腺癌的常用内分泌治疗药物都有哪些？这些药物最常见的不良反应又有哪些？

图片信息| 来自李曼教授介绍

赵姗姗博士：其实包括内分泌药物在内的所有抗肿瘤药物，都可能会造成或大或小的一些不良反应，但只要我们定期随诊，同时根据主治医生的指导建议进行及时干预，很多不良反应都可以得到很好的控制。

李曼教授：对的，各类型内分泌药物确实存在一定的不良反应。像上面说到的这些药物，它们共有的不良反应主要表现为类更年期症状，如潮热、盗汗、阴道干涩及瘙痒，以及焦虑、失眠等精神心理症状，这些都是药物导致体内雌激素水平下降的直接表现。进一步细化的话，其实每种药物还具有其特定的不良反应特点：

①乳腺癌患者在使用他莫昔芬的过程中，可能存在增加子宫内膜癌风险的问题，建议这类患者每三个月进行一次超声检查以监测子宫内膜厚度。不过服用他莫昔芬的患者中，子宫内膜癌的发生率极低，因此大家不必过度担忧。

②芳香化酶抑制剂除了能引起类更年期症状外，还可能导致骨密度下降、骨质疏松以及全身性疼痛，尤其是晨起关节僵硬现象，活动后症状可缓解。

赵姗姗博士：虽说这些内分泌药物都会产生一些不良反应，但整体上来说，这些内分泌药物的长期治疗对于我们人体是安全的，这些不良反应也是可防可控的，所以患者朋友们对此也不要过多焦虑。

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很多乳腺癌患者在服用内分泌治疗药物的同时，还可能合并高血压、高血糖、高血脂这些疾病，那她们能不能够放心服用这些药呢？

赵姗姗博士：由于内分泌治疗周期相对较长（5年起步），所以乳腺癌患者在整个比较长的治疗周期内，身体出现一些小状况也很正常，不可避免地要用到一些非抗癌药物。这种共病用药可以分为两种情况：

第一类，患者本身已存在的基础疾病及其对应用药。例如，部分老年乳腺癌患者在罹患该病的同时，可能伴有高血压、糖尿病或冠心病等慢性疾病。在持续进行乳腺癌内分泌治疗的过程中，她们必须同步使用各类降压药、降糖药以及防治心脑血管疾病的药物，确保基础疾病的稳定控制。

第二类，由内分泌治疗引发的不良反应及对应的辅助用药。如某些患者在接受内分泌治疗后可能出现转氨酶水平升高，此时，适时补充保肝药物至关重要。又或者，治疗可能导致血脂异常升高，除生活方式调整（如增加运动）外，合理选用降血脂药物是必要的干预措施。

再者，相当一部分患者会面临内分泌治疗引发的骨质流失问题，对此，常规补充钙剂与维生素D等骨骼健康支持药物显得尤为关键。这些药物均为内分泌治疗过程中较为普遍的共病用药类型。

李曼教授：我补充一点，上述共病用药与内分泌治疗药物完全可以安全、有效地联合应用。这意味着，当患者在治疗过程中遇到其他疾病挑战，如血糖升高或血脂异常，无需过分担忧。

对于血糖升高，及时纳入降糖药物治疗方案；对于血脂增高，在坚持运动调节生活方式之余，适时添加降血脂药物，均有助于全面管理患者健康，确保内分泌治疗的顺利进行。

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乳腺癌患者在共病用药时，有哪些具体的注意事项？

李曼教授：以他莫昔芬为例。

首先，他莫昔芬与抗凝药物，如维生素K及华法林等，不可同时服用，因为此类组合可能导致出血风险显著增加。

其次，他莫昔芬严禁与芳香化酶抑制剂联用。因为两者并用非但不会提升疗效，反而会因药物间的拮抗作用导致他莫昔芬药效显著降低。

再者，他莫昔芬不得与特定的化疗药物，诸如甲氨蝶呤、氨磷汀等合并使用。这种用药会削弱各自药物的治疗效果（可能是由于药物间发生不利的相互作用，干扰了各自在体内的代谢途径或作用靶点，从而降低了整体治疗效益）。

此外，他莫昔芬与CYP3A4诱导剂之间的共用亦应严格禁止。CYP3A4作为肝脏中至关重要的药物代谢酶，其活性受到某些药物（如苯巴比妥、卡马西平等抗惊厥、抗焦虑药物，以及护利福平等抗结核药物，甚至包括部分糖皮质激素）的显著诱导。此类诱导剂与他莫昔芬并用时，会加速他莫昔芬的代谢清除，从而降低其血药浓度及生物利用度，影响治疗效果。

至于他莫昔芬是否可以与抑胃酸药物（如奥美拉唑、法莫替丁、西咪替丁）等联合应用，答案是否定的——他莫昔芬作为一种长绒制剂，具备在胃酸环境中保持稳定、不被消化吸收的特性，直至进入小肠后才开始溶解并释放有效成分，而抑胃酸药物能够显著降低胃液酸度，甚至将其转变为碱性环境，这将导致他莫昔芬过早溶解并在胃部失去保护，无法抵达小肠发挥应有的治疗作用。

总的来说，虽然大多数共病药物在内分泌治疗过程中总体安全且适用，但对于他莫昔芬这类特定药物，必须警惕其与若干特定药物的合并使用可能带来的不良反应、疗效降低乃至治疗失效等问题。所以乳腺癌患者在用药过程中务必遵循医嘱，并关注药物间的相互作用，以确保治疗的安全性和有效性。

赵姗姗博士：确实，尽管多数共病药物与内分泌治疗药物之间总体上是相容的，但在某些特定情况下，个别共病药物与特定内分泌药物的组合，依旧可能引发副作用或疗效变化。因此，乳腺癌患者在治疗过程中务必留意相关药物的注意事项，且遵循医生的专业指导，确保用药的安全合理。

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患者答疑

1、我吃内分泌药物后出现了血脂升高的情况，能不能吃一些降脂药物？

赵姗姗博士：咱们先得明确一点：内分泌药物导致血脂异常的现象极为普遍，适时且有效的干预措施至关重要。所以我的建议是：乳腺癌患者用内分泌药物后出现血脂升高的情况，务必得进行及时干预，否则心脑血管意外事件的发生概率就会增高不少。

通常情况下，乳腺癌患者可以采取的降脂干预措施分别为饮食调节、减重管理、适度运动，若是这些干预不奏效，那就可以考虑应用一些降脂药物了，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等，它们都具有较高的安全性及良好的疗效记录。

尤其值得一提的是，他汀类药物与内分泌药物之间无明显相互作用，因此在联合用药时，能够确保患者在接受内分泌治疗的同时，最大程度地规避潜在药物副作用，确保治疗过程的安全性。

对于那些已采用降脂药物治疗，但血脂仍无法得到有效控制的乳腺癌患者，可能需要进一步探讨内分泌药物的调整或更换事宜。

然而，无论治疗方案如何演进，我们始终强调患者应养成健康生活习惯，如增加体育活动、减少高脂食物摄入，并严格执行血脂的定期监测。唯有如此，方能在必要时及时调整治疗方案（如强化药物治疗），进而达到理想的血脂控制目标。

2、听说大蒜是便宜且天然的降脂药和抗癌药，请问是这样吗？

李曼教授：对于这个问题，我想告诉大家的是：大蒜的确含有可以杀菌、提高人体免疫力的物质「大蒜素」，也含有能够抑制胆固醇的物质「蒜氨酸」，但食物就是食物，它不能代替药物。所有食物都是如此。也就是说，乳腺癌患者可以适当吃点大蒜，但还得坚持规范治疗，该吃药就吃药，该复查就复查。

3、吃他莫昔芬20 天，结果每天都会大汗淋漓，有时候还有血压增高的情况，虽然以前也出现过血压增高的情况，但血压并不是特别高（现在到了170）。那我能不能吃降压药呢？

赵姗姗博士：这位患者的收缩压数值达到170毫米汞柱，已经是需要引起警惕的程度了，需要定期监测。依据我国现行高血压诊断标准，当个体在非同日的连续3次血压测量中，其收缩压均超过140毫米汞柱且舒张压均高于90毫米汞柱时，即可明确诊断为高血压患者。

不过鉴于血压波动受多种因素影响，如情绪波动、夜间睡眠质量欠佳等均可能导致血压暂时性升高，所以如果我们发现血压升高，就得及时调整心态、好好睡觉，并坚持监测血压，以准确判断自己是否已进入持续性高血压状态。

一旦明确确实是高血压的症状，就需要及时到心内科进行就诊，看看有没有合并糖尿病、有没有合并血脂升高的情况，从而在心内科医生的专业指导下进行及时干预。

4、我目前正在应用内分泌药，有些失眠，血压也高，可以吃褪黑素吗？

李曼教授：褪黑素算是饱受乳腺癌患者关注的一个高频词。作为脑部松果体分泌出来的一种激素，褪黑素的主要作用正是调节昼夜节律，即让我们人类习惯于白天保持清醒、夜晚处于睡眠的状态。目前市面上已经有很多褪黑素类的保健品。

不过很多人不知道的是，褪黑素还有一个重要作用——它能够抑制脑垂体、肾上腺以及性腺轴的作用，间接调控雌激素与雄激素的整体平衡。所以乳腺癌患者在遵循医嘱的前提下，可以放心地合理服用褪黑素产品。

5、乳腺癌患者在接受内分泌治疗的期间，能不能服用感冒药？

赵姗姗博士：无论是非肿瘤患者的普通人，还是正接受内分泌治疗的乳腺癌患者，都可能会感冒，大家正常吃感冒药是没问题的，怕就怕滥用感冒药，什么意思呢？我经常会遇到一些乳腺癌患者，她们会一次性使用两种、三种乃至更多不同种类的感冒药，这是典型的药物滥用行为，可能会引起严重的不良反应。

6、浸润性乳腺癌，45岁，绝经前，ER阳性，PR阳性，HER2阴性，KI67为10%，基因检测化疗不受益，目前进行了一年的内分泌治疗，采用注射戈舍瑞林，口服依西美坦，因骨质下降严重，注射了唑来膦酸，但是发烧反应强烈，我想问一下，可不可以不注射戈舍瑞林，只口服昔莫西芬？

李曼教授：在应用内分泌药物的期间，因为不良反应而选择停药、减少药量的乳腺癌患者，其实不在少数。

比方说，戈舍瑞林及其联用的芳香酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦），能通过有效降低体内雌激素水平，对疾病进程起到关键性抑制作用，但这个过程也伴随着骨质丢失、骨密度下降等不良反应；又比方说，唑来膦酸最常见的不良反应就是发热。那这个时候我们应该怎么办呢？肯定不能立即终止药物治疗，而是积极寻求应对措施。

以唑来膦酸引发的发热为例。我们完全可以通过合理运用退热药物来缓解，一般两至三天即可显著起效，同时骨丢失现象及骨质疏松状况也会在短时间内得到明显改善。

7、依西美坦和强的松可以同时服用吗？

赵姗姗博士：从药物特性和用药安全的角度来看，不建议同时服用。原因在于，依西美坦一般建议在餐后摄入（利用食物对胃肠道的保护作用以减少可能产生的不良反应），而强的松的常规用法则倾向于饭前、与餐同服或餐后即刻服用，其用药时机与依西美坦存在明显差异。若二者同服，有可能加剧胃部不适的程度、影响到药物的吸收与疗效，所以还是不建议同时服用。

8、 55 岁，没有淋巴结转移，ER、PR高表达，KI67为30% ，已经吃了16 个月的来曲唑，现在这种情况可以用CDK4/6抑制剂吗？

李曼教授：综合各项指标分析的话，这名患者并非具有显著高复发风险的人群，顶多能算中低危乃至低危人群。对于这部分患者而言，关于CDK4/6抑制剂的疗效证据尚不充分。建议这位患者及时服用芳香化酶抑制剂、定期检查就好。

9、CDK4/6抑制剂到底适合啥样的人群，三阳患者是不是也可以用呢？

赵姗姗博士：CDK4/6抑制剂目前的适应人群，主要是激素受体阳性且HER2阴性的乳腺癌患者。至于三阳乳腺癌患者，就得考虑既往治疗情况、肿瘤进展情况以及患者目前的身体状况，进行综合分析，看看能否从cdk4/6抑制剂中切实获益，再考虑要不要使用。

10、医生，你好！去年2月份。我确诊浸润性乳腺癌IIIA期伴腋窝淋巴结转移数枚，肿块5.5*4*3.2公分，术前大病理：ER（+1%）PR（-）HER2（3+）KI67（80%）。先接受了新辅助治疗（6周期化疗 多西+卡铂，同时输注双靶 汉曲优+帕捷特，术后大病理是per5级，腋窝没见癌累及；术后2个月开始放疗25次（胸壁+锁骨淋巴结），没有吃内分泌药，医生叮嘱坚持三个月复查可以，同时喊我把双靶向输注到第17次回访；去年12月底第一次复查，没有转移病灶，结果今年2月25号晚上无意间摸到左边颈部有个小包，29号全麻下取肿块活检显示“恶性肿瘤（脉管内癌栓+）”，医生，我现在该怎么办呢？

李曼教授：这位患者属于典型的HER2阳性乳腺癌，而且已经通过双靶联合化疗方案成功将肿块缩小，说明这个方案对她是很有效的。遗憾的是，她在后续的短时间内还是出现了复发迹象。那现在我们要明确的就是以下几个问题：

首先，本次复发是否发生于原手术侧或对侧的锁骨区域；其次，患者术前是否已经存在淋巴结转移现象，以及如此短的复发间隔是否意味着前期诊疗过程中，可能存在对某些病情变化的关注不足。倘若确实存在遗漏，那么当前的复发应被定义为疾病进展；若之前并无此类转移而现在出现，则明确为复发事件。

接下来，我们要做的就是穿刺活检。鉴于患者已停止使用曲帕双靶治疗，若穿刺结果确认病灶仍保持“HER2阳性”特性，我们建议重新启动针对性的抗HER2疗法，并结合患者此前对化疗药物的良好响应（有效时间超过一年），继续沿用那些已被证实有效的化疗药物。在确保全身治疗效果的同时，对于局部病灶，我们主张采取放疗措施，以争取再次实现病灶的彻底控制，赋予患者治愈的可能性。

此外，这类患者还需要进行全面的影像学评估，以排查肝、肺、骨等重要器官是否存在潜在的远处转移。早期识别并处理可能的多发转移，有助于优化整体治疗策略，提升治疗效果。

赵姗姗博士：对于这位明显表现出焦虑情绪的患者朋友，我想强调的是，尽管你目前面临复发挑战，且术前病理显示并非激素敏感型，而是HER2过表达型乳腺癌，但现代医学已拥有丰富的抗HER2过表达治疗手段可供选择，所以咱无需过分担忧，配合医生积极治疗就好。

END