近日，在美国-洛杉矶召开的ISC 2025大会上公布的三项最新随机试验结果显示，对远端血管闭塞引起的急性缺血性卒中患者，血管内取栓术无任何获益。这种纳入机械血栓取出术的治疗方法，已被证实对大血管闭塞性卒中患者非常有效。人们希望这种积极的治疗效果可扩展到由于较小动脉分支闭塞而卒中的患者，但事实并非如此。

其中两个较大的试验DISTAL和ESCAPE-MeVO，同时发表在New England Journal of Medicine网站上。这两个试验产生了非常相似的结果，均显示出中立结果，与单独药物治疗相比，血管内治疗无显著获益或危害。第三个试验，DISCOUNT，因为提示危害较大而提前终止。在ISC会议上公布的结果确实显示血管内治疗组的结局较差。

DISTAL试验的高级研究员、瑞士伯尔尼大学医院Urs Fischer医学博士介绍：“两个较大的试验——DISTAL和ESCAPE-MeVO——显示出完全相同的结论——中立结果。这意味着结果可靠”。DISTAL首席研究员、瑞士巴塞尔大学医院的Marios Psychogios医学博士补充指出：“在我们的研究中，血管内治疗似乎未造成显著的额外伤害。这意味着，如果我们能找到获益的群体，这种方法可能会在未来发挥作用。但目前，基于这些结果，我们不能推荐将其常规应用于远端闭塞的患者”。

加拿大卡尔加里大学的Mayank Goyal医学博士，ESCAPE试验的首席研究员介绍：“目前，我们需非常小心地考虑对这些远端闭塞患者进行血管内治疗，特别是因为DISCOUNT试验表明可能存在危害”。加拿大卡尔加里大学高级研究员Michael Hill医学博士指出，这两个较大的试验显示血管内治疗的出血风险和其他安全结果较高，但这不足以解释总体的中立结果。他建议，未来的试验需关注可能获益的患者亚组，并尝试提高再灌注率。

Urs Fischer博士强调了这些远端闭塞患者的未满足需求：“毫无疑问，更好的再灌注会带来更好的结果。在DISTAL和ESCAPE试验中，血管内治疗组的再灌注率约为72%~75%，仍有改进余地，这可能取决于新设备和手术者技能的提高。这不是故事的结局，在我们的试验中，45%的远端动脉闭塞患者预后不佳（重度残疾或死亡），这促使我们必须找到新的解决方案”。

DISTAL试验

DISTAL试验纳入543例远端血管闭塞引起的急性缺血性卒中患者（44%为女性；中位年龄77岁），在症状发作或最后已知的24小时内随机接受血管内治疗（主要是支架置换术）或最佳药物治疗，前提是神经影像学提示可修复的组织。

美国国立卫生研究院卒中量表中位数得分为6分，65.4%的参与者接受静脉溶栓治疗。主要研究结局是用改良Rankin量表（mRS）评分评估90天的残疾水平，两组之间无显著差异，评分改善的共同优势比（OR）为0.90（95%CI：0.67~1.22；P=50）。

两组的全因死亡率无显著差异（血管内治疗组15.5%；仅接受最佳药物治疗的占14%）。有症状的颅内出血在血管内治疗组数值上增加（5.9%和2.6%），但并不显著。

ESCAPE-MeVO试验

ESCAPE试验纳入530例因中动脉血管闭塞引起的急性缺血性卒中患者（85%为原发性脑中动脉分支闭塞），并且基线无创脑成像良好。90天的主要研究结果是一有利结局（mRS评分0或1）。这种情况在血管内治疗组为41.6%，在常规治疗组为43.1%（校正后的比率为0.95；95%CI：0.79~1.15；P=0.61）。

血管内治疗组90天死亡率为13.3%，常规治疗组为8.4%（校正风险比为1.82；95%CI：1.06~3.12）。有症状的颅内出血发生率血管内治疗组为5.4%，常规治疗组为2.2%。

ESCAPe-MeVO的作者提出本研究中血管内治疗缺乏获益的几个可能原因，包括严重不良事件发生率较高——这可能导致血管内治疗组观察到的死亡率较高——以及观察到机械血管内治疗并非在所有病例中均取得成功，血管内治疗组中约有四分之一的患者存在不完全再灌注。

他们还指出，进入闭塞血管的技术挑战可能会延迟再灌注，特别是较小的远端闭塞血管。研究人员写道：“这意味着血管内治疗可能进行得太晚了，此时可用的组织体积可能还不够大，无法产生显著更好的结果”。

DISCOUNT试验

法国DISCOUNT试验的结果在ISC上由巴黎Pitié Salpêtrière医院的Frédéric Clarençon医学博士提出。该研究纳入在症状出现6小时内或在24小时内（如果确定有可利用的脑组织）发生与远端血管闭塞相关的急性缺血性卒中患者。参与者随机接受血管内治疗或最佳药物治疗（对照组）。试验在163例患者入组后停止，原因是血管内治疗组存在危害，且疗效不显著。

中期结果显示，主要研究结局——3个月时良好临床结局率（mRS评分≤2）——血管内治疗组为60%，而对照组为77%。对缺失数据进行多次补全后，发现血管内治疗存在不良影响，良好临床结局的OR为0.42（95%CI：0.2~0.88；P=0.024）。按方案敏感性分析显示OR为0.30（95%CI：0.12~0.74；P=0.009）。症状性颅内出血在血管内治疗组的数值更高（12% vs. 6%）。

结语

试验研究人员希望将三个试验的结果汇总起来进行进一步分析。Mayank Goyal博士说：“这些远端闭塞的试验很难进行，因为受影响的大脑区域可能存在巨大的异质性。目前还没有明显的亚组显示出获益，但我们正计划将这三项研究的所有数据合并在一起，以便对亚组进行更详细的研究”。

第四项关于远端闭塞性卒中患者血管内治疗的中国专利试验正在进行中，因此将会获得更多的数据。Michael Hill博士认为将进行进一步的试验，但他们可能需更大的样本量，并计划较最初试验产生更小的影响。

纽约西奈山伊坎医学院的医学博士J Mocco指出，在临床实践中，血管内治疗远端闭塞的应用越来越多，并建议医生可选择不随机分配有严重缺陷的潜在符合条件的患者。无论如何考虑这些数据，毫无疑问，它们代表了目前关于中、远端血管闭塞引起的卒中使用取栓的决策依据。数据清楚地表明，远端血管闭塞的血栓切除术不应是假定的默认治疗方法。

参考文献：Endovascular Therapy Fails to Show Benefit in Distal Occlusion Stroke - Medscape - February 07, 2025