原则：
1、全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、腹膜、大网膜及相关肠系膜和主要血管旁淋巴结和肿瘤邻近脏器的情况。
2、推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并进行整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
3、推荐锐性分离技术。
4、推荐遵循无瘤手术原则。
5、对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围脏器引起相关症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。
6、 结肠新生物临床高度怀疑恶性肿瘤但病理无法证实或活检报告为高级别上皮内瘤变，如患者可耐受手术，建议行手术探查。
原发肿瘤（T）
Tx原发肿瘤无法评价T0：无原发肿瘤证据Tis原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层
T1：肿瘤侵犯黏膜下层
T2：肿瘤侵犯固有肌层
T3：肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织
T4：肿瘤侵犯脏层腹膜，或侵犯或粘连邻近器官或结构T4a：肿瘤侵透脏层腹膜（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润脏层腹膜表面）
T4b：肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构
淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结无法评价N0：无区域淋巴结转移
N1：有 1~3 枚区域淋巴结转移（ 淋巴结内肿瘤≥0.2 mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移
N1a：有1 枚区域淋巴结转移
N1b：有2～3 枚区域淋巴结转移
N1c：无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在于以下部位：浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周/直肠系膜组织
N2：有4枚或以上区域淋巴结转移
N2a：4~6枚区域淋巴结转移
N2b：7枚或以上区域淋巴结转移远处转移
（M）
M0：无远处转移
M1：转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实
M1a：转移至一个部位或器官，无腹膜转移
M1b：转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移
M1c：仅转移至腹膜表面或伴其他部位或器官的转移
腹腔镜结直肠癌手术手术适应证：可根治性切除的Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌。
手术方式
1、全腹腔镜结直肠癌手术:淋巴结清扫、肠段游离和消化道重建均在4K腹腔镜下完成,标本经小切口、肛门或阴道等途径取出。
2、腹腔镜辅助结直肠癌手术:淋巴结清扫、肠段游离在腹腔镜下完成,肠段切除和(或)消化道重建经辅助小切口完成[19]
推荐意见4:对于手术方式的选择,推荐根据术者习惯选择相应的手术方式（3级证据,B级推荐）。
手术种类
1、4K腹腔镜右半结肠癌根治术（阑尾、盲肠、回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠右半部位肿瘤）。
2、4K腹腔镜左半结肠癌根治术（横结肠左半、结肠脾曲、降结肠、近端乙状结肠部位肿瘤）。
3、4K腹腔镜直肠和乙状结肠癌根治术（乙状结肠肿瘤、高位直肠肿瘤、中低位直肠肿瘤）。
cT1NOM0期结肠癌
建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)或内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosalresection,EMR)切除。
内镜下切除或局部切除必须满足如下要求:
（1）肿瘤大小<3 cm；
（2）肿瘤侵犯肠周<30%；
（3）切缘距离肿瘤≥1mm；
（4）活动，不固定；
（5）仅适用于TI期肿瘤；
（6）高-中分化；
（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象；
（8）肿瘤出芽 G1。
需要注意的是：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫：
（1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差(低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等)、有脉管浸润；
（2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估；
（3）黏膜下浸润深度≥1000μm；
（4）切缘阳性(距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞)；
（5）肿瘤出芽 G2/G3。
T2~4N0~2M0期结肠癌
1、首选手术方式：相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫建议包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结；
2、家族性腺瘤性息肉病：建议行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术。
3、 术前影像学报告为cT4的结肠癌，建议行术前化疗或放化疗再施行结肠切除术。
4、已经引起梗阻的可切除结肠癌：推荐行一期切除吻合；一期肿瘤切除近端造口、远端闭合；一期肿瘤切除吻合加近端预防性造口；造口术后二期切除；支架植入术后限期切除。
5、肿瘤局部晚期不能切除，建议包括手术在内的姑息性治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术或肠梗阻导管置人术等。
直肠癌直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。
手术原则： cT2~4N0~2M0期直肠癌治疗原则如下
（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门<5cm)远切缘距肿瘤1~2 cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5 cm或切除全直肠系膜。
（2）切除直肠系膜内淋巴脂肪组织，如有明确影像学证据高度怀疑存在侧方淋巴结转移者，建议行侧方淋巴结清扫。
（3）尽可能保留盆腔自主神经。
（4）术前影像学提示cT3~4和(或)N+的局部进展期中下段直肠癌，建议行术前放化疗或术前化疗，术前放化疗与手术的间隔6-8周。
（5）肿瘤侵犯周围组织器官、转移至肝肺者争取联合脏器切除。
（6）保守治疗无效的肠梗阻、出血、穿孔的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，并可耐受手术的患者，建议手术探查。
（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行一期切除吻合，或一期肿瘤切除吻合+近端预防性造口，或行Hartmann手术，或造口术后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口漏的风险较高，建议行Hartmann 手术或一期切除吻合及预防性肠造口。
（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或患者经临床评估不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗及支持治疗，包括选用介入治疗或放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、肠梗阻导管置入术、支架植入来处理肠梗阻及支持治疗。
（9）术中如有明确肿瘤残留，建议放置金属夹作为后续放疗的标记。
手术切缘及切除范围：结肠癌切缘距肿瘤边缘≥１０ ｃｍ；中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥５ ｃｍ；低位直肠癌远切缘距离肿瘤≥２ ｃｍ；对 Ｔ１～ ２ 期直肠癌或 Ｔ２～ ４Ｎ0~1 期且行新辅助治疗的中低位直肠癌，远切缘距离肿瘤 １ ｃｍ 亦可行，但需确保术中行切缘快速冷冻切片病理学检查结果为阴性。
淋巴结清扫范围：根据术前评估或术中探查情况（淋巴结转移或肿瘤浸润深度） 为依据，发现可疑淋巴结转移者,需行 D3淋巴结清扫;未发现淋巴结转移者,根据肿瘤浸润深度决定清扫范围:
（1）cT1 期结直肠癌浸润至黏膜下层者,淋巴结转移率约为 10%常伴中间淋巴结转移建议行D1淋巴结清扫术。
（2）cT2 期结直肠癌(浸润至固有肌层),建议至少行 D2淋巴结清扫术,可选择行D3巴结清扫术。
（3）T3~4 期结直肠癌建议行 D3淋巴结清扫术。
结肠癌D1 淋巴结清扫：即肠旁淋巴结清扫,根据肿瘤实际供血动脉情况不同,切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管。
D2淋巴结清扫：即中间淋巴结清扫,清扫范围为沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结。
D3淋巴结清扫：即中央淋巴结清扫,清扫范围为肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉(回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉)起始部淋巴结或肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结。要求切除的标本中淋巴结数目≥12枚,否则,病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况及进行正确的肿瘤分期。对于结肠肝曲癌,建议清扫幽门下淋巴结、胃大弯侧网膜血管弓分布的淋巴结(第4d组)及胃幽门下区(第6组)淋巴结;结肠脾曲癌,建议清扫胰尾下缘淋巴结。
直肠癌D1 淋巴结清扫：即肠旁淋巴结清扫,清扫沿直肠上动脉分布的淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结。
D2淋巴结清扫：清扫范围除包括沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结外,直肠癌根治术还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结。
D3淋巴结清扫：特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结。对于怀疑有侧方淋巴结转移的中低位直肠癌患者,如果手术可达到R。切除,可在新辅助放化疗后积极开展选择性侧方淋巴结清扫。
戳卡数量和位置：手术常用5枚戳卡(5 孔法),建立气腹，人工气腹压力维持在12~14 mmHg(1mmHg=0.133 kPa);两侧骼前上棘连线与正中交点处为观察孔(10 mm),主副操作孔分别位于脐上2cm(12 mm)及脐下2 cm(5 m)水平与左锁骨中线交点处,助手操作孔位于脐上 2 cm(5 mm)及脐下2cm(12 mm)水平与右锁骨中线交点处。体位：改良截石位
分离血管：于骶岬水平为始，沿脏层腹膜与壁层腹膜间隙向上剥离肠系膜，拓展Toldt's间隙，裸化肠系膜下动、静脉，清扫淋巴结。于距离肠系膜下动脉根部1cm处夹闭并切断动、静脉，或在清扫肠系膜下动脉根部淋巴结(No.253)后，于左结肠动脉分叉处远端夹闭切切断，并于相应水平夹闭并切断肠系膜下静脉，从而保留左结肠动脉。
IMA为导向,中间入路切开膜桥,向下达直肠旁沟、上达十二指肠水平段下缘
以Toldt筋膜及自主神经全程保留理念(TANP)为指引,向上、向下、向左侧拓展间隙
以小肠系膜根为指引,内、上方向切开腹膜,胰腺下缘寻找IMV根部;纱布为指引,鞘内打开IMA根部并顺行解剖显露分支血管;辨认LCA、SRA与IMA关系,清扫动脉夹角处淋巴结并结扎SRA,以LCA为指引顺行解剖寻找IMV交叉点;以IMV为指引逆行解剖达胰腺下缘,高位结扎IMV。
游离侧腹膜：将乙状结肠向右侧牵开，在此游离脏层腹膜与壁层腹膜间隙，注意避免损伤输尿管和生殖血管。
游离结肠脾曲：打开左侧结肠的侧韧带，从左肾前面的Gerota筋膜前面分离出结肠，助手向左侧牵拉大网膜，手术者从右下腹穿刺套管置入无损伤肠钳抓住横结肠并牵向左侧，以确定大网膜与横结肠系膜间的无血管平面。通过左下腹穿刺套管置入的电剪分离这一平面并进入小网膜。接着分离与横结肠左侧相连的大网膜，侧面游离后结肠脾曲得到完全游离。把结肠脾曲拉向内下方，分离剩余的韧带。
游离降结肠和乙状结肠：沿Toldt’s间隙游离降结肠和乙状结肠，注意保护神经、左生殖血管和输尿管，防止损伤。根据肿瘤部位可以同时裁剪肠系膜，确定近端切缘。
游离直肠：直肠的游离从骶前开始，依照TME原则进行分离，注意层次，从后壁中央开始，逐步向两侧进行分离，最后分离直肠前壁。部分肥胖患者骨盆狭小，也常在前后间隙均分离明确后再行侧方间分离。机械臂可辅助进行直肠的牵拉暴露。注意机械臂牵拉张力的控制，避免软组织撕脱。根据肿瘤所在位置决定是否打开腹膜反折及游离直肠的长度，必要时可分离直至肛提肌水平，低位游离电剪或电钩可能更灵活。
游离直肠远切端：直肠远切端可使用超声刀进行肠壁的裸化，也可使用机器人的电钩或电剪进行裸化。切缘距离肿瘤下缘>2cm。
侧方淋巴结清扫：对术前影像学检查发现侧方淋巴结转移的患者，可考虑行侧方淋巴结清扫，但应充分考虑患者健康状况、病情分期以及不良预后因素。建议参考《中国直肠癌侧方淋巴线转移诊疗专家共识(2019版)》
小切口辅助吻合：裸化远端肠管后离断
下腹部小切口或扩大现有操作孔或右下腹拟肠造口处取出标本，近端肠管置入吻合器钉砧头，还纳近端肠管，缝闭或用中钳夹闭切口，重新建立气腹，吻合器从肛门置入，直视下进行吻合。
充气检验或美蓝注入检查吻合是否直视下缝合加固;直肠指检检查吻合口的完整性及有无吻合口活动性出血，必要时行吻合口肠镜检查。
会阴部手术和肠造口：行经腹会阴联合直肠癌跟治术的患者，直肠游离至肛提肌水平后，医师手工进行会阴部手术，手术方法和传统开腹手术相同，若行ELAPE，机器人可经腹完成肌提肌切除，肿瘤标本从会阴部切口取出。同时撤离机械臂，移开机械臂系统，医师手工行肠造口术。会阴部手术和肠造口术完毕，适当冲洗，放置引流，关闭会阴部切口。ISR或超低位切除术中，手工结肠-肛管吻合过程与此类似。
