痰饮咳嗽病脉证并治第十二：

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。

肺饮不弦，但苦喘短气。

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

病痰饮者，当以温药和之。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防已汤方

木防已三两石膏十二枚（鸡子大）桂枝二两人参四两右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防已二两桂枝二两人参四两芒硝三合茯苓四两右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

吴越讲解：

木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤，与防己茯苓汤有很多相似之处，但主治水饮的位置，以及水饮结实的程度都不同，药方组成了有所不同。

从本方来看，木防己善治水饮之“坚痞”。这种“坚痞”，位置偏僻——在膈间；程度坚固——脉沉紧等；寒热错杂——所以用到石膏与桂枝，或者用到芒硝代替石膏。加茯苓，是将水饮加了一个往下分消的方向。用人参，是健脾而有利于消水饮。

呕吐哕下利病脉证治第十七：

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。

病人欲吐者，不可下之。

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。

猪苓散方

猪苓茯苓白术各等分

右三味，作为散，饮服方寸匕，日三服。

吴越讲解：

五苓散属于伊尹救误治“泻肾汤”类方，其主治病机为少阴有水逆、太阳有表证。

五苓散由五味药组成，去了桂枝、泽泻，其余三味药等份，就是猪苓散。无表证则去桂枝（猪苓散主治之病不一定由外感病误治而来）。去泽泻，可能是不需那么大利水的力量。

原文：

319少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 泽泻 滑石 各一两

上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶，烊尽，温服七合，日三服。

原文：

223若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

原文：

224阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

消渴小便不利淋病脉证并治第十三：

淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。

淋家不可发汗，发汗则必便血。

脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓（去皮）茯苓阿胶滑石泽泻各一两

右五味，以水四升，先煮四昧，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

吴越讲解：

五苓散属于伊尹救误治“泻肾汤”类方，其主治病机为少阴有水逆、太阳有表证。

猪苓汤主治病机为少阴有水逆、阳明有燥热。

猪苓汤与五苓散共同的药物：猪苓（去皮）、茯苓、泽泻。

五苓散有太阳表证，用桂枝；猪苓汤无太阳表证，故不用桂枝。

五苓散水逆重，加白术，健脾利水。猪苓汤阳明燥渴，加滑石清热，滑石的清热作用类似于石膏，同时这味药非常滑，是润滑剂，能走下焦，所以对尿道的涩滞热痛很有效。阿胶滋阴润燥（阿胶在朱鸟汤中也是同样的功能），阿胶也能润滑。

猪苓汤的病机，是阳明与少阴俱有热。阳明影响肺、胃、肠，少阴热影响到心、肾、膀胱。肺为水之上源，肾为水之下源。水之上源因燥热而缺，所以渴；水之下源因热而影响肾与膀胱所以小便不利（类似于热淋）；因下焦水不能利出，而浸渍肠道，导致下利。

咳：肺热。

呕：胃热。

心烦不得眠：心热。

渴：内有热，阳明、少阴缺水，都会渴。

小便不利：水之下源（肾）不缺水，但因有邪热，所以小便不利。

下利：水不能由膀胱利出，则浸渍肠道而下利。

“319少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”这一条讲的是少阴之热，上传而影响阳明。（张锡纯认为，太阳腑膀胱经的热影响到阳明，发生的里热与渴。这里的小便不利主要是因为热蕴于下焦，膀胱内浊热蕴结，尿道涩滞不通。）

“223若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。” 这一条讲的是阳明之热，下传而影响少阴。（猪苓汤也可理解为阳明病方的变化方，但区别于白虎汤、承气汤——224条讲的就是这个区别。如果是“阳明病，汗出多而渴”，那就不能用猪苓汤。汗出多而渴，胃中热燥，这是白虎汤或承气汤的方证。猪苓汤证，下焦、肠道是有水液的，只是小便不利；而白虎汤或承气汤，下焦、肠道是干燥的。）

有时候，你也分不清到底是阳明影响少阴，还是少阴影响阳明。但无论如何，猪苓汤主治的就是阳明与少阴都有热的病证。

总起来理解：肺为水之上源，肾为水之下源，三焦为水道——有此理解，才能认识猪苓汤的主治病机。

有研究认为：猪苓汤擅长治下焦的炎症，尤其擅长治尿道涩痛不畅。猪苓汤也适合于下焦湿热（但身不发黄，也不是瘀血证）。猪苓汤加大黄对肾、膀胱、尿道这个系统的结石有奇效，这是因为大黄的攻下，加上阿胶、滑石的润滑，当然，还可以加金钱草、海金沙、鸡内金等“三金”化结石。还有医生甚至用猪苓汤加炮附子治过阴证的尿道炎症。阴证的病人，因循环不通，同时在膀胱尿道这个局部有湿热瘀火是完全有可能的。

附张锡纯：阳明病猪苓汤证

属性：发黄之证，多成于湿热，诸治发黄之方，皆治湿热之方也。乃有本阳明病，其人蕴有湿热而不发黄者，自当另议治法，而阳明篇中亦曾载其治方矣。

《伤寒论》原文∶若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

此节所谓脉浮者，乃病入阳明，而犹连太阳之府也。盖太阳之病，在经脉浮，在府亦脉浮，此因太阳之府蕴有实热，以致小便不利，而热之入于阳明者，不能由太阳之府分消其热下行，转上逆而累及于肺，是以渴欲饮水也。治以猪苓汤，是仍欲由太阳之府分消其热也。

【猪苓汤方】猪苓去皮、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，纳下阿胶，烊消，温服七合，日三服。

猪苓、茯苓，皆为渗淡之品，而猪苓生于枫下，得枫根阴柔之气，以其性善化阳，以治因热小便不利者尤宜，故用之为主药。用泽泻者，因其能化水气上升以止渴，而后下降以利小便也。用滑石者，其性可代石膏，以清阳明之实热，又能引其热自小便出也。用阿胶者，因太阳之府原与少阴相连，恐诸利水之药或有损于少阴，故加阿胶大滋真阴之品，以助少阴之气化也。

炎黄学者民族医生吴越

2024年12月29日

郑重提示：文中如出现医疗处方，请勿轻易使用，需求医诊治。

中医博大精深，本文只是发表了笔者感悟的一点点所知所见而已。一篇短文，也不可能表达所有的思想，还需联系笔者的其他文章和著作来理解。文章多是在理论层面展开论述，但不等于笔者只崇尚空谈而不重实践，希望读者诸君理解，在其它合适的场合我们可以探讨各种医学实践问题。

经方是中医的核心，而学习中医经方，从伊尹经方开始着手则最为容易！想要学习更多更深的中医知识，特别是想深入学习伊尹经方与张仲景经方的朋友，请关注笔者的其他著作、文章和课程。

炎黄学者民族医生-吴越心愿：提炼中医理论，完善经方体系！为想学中医又不得其门而入者提供一个完整的中医学习阶梯，为学医多年而不能突破尚有很多疑问难解者提供系统明析的透彻解惑，为从医多年而自感不能再提升难以应对疑难痼疾者提供以医入道的升华指引。愿中医弘扬世界，广济众生！

附1：炎黄国医著作总目录

第一系列：“炎黄国医”经方破解系列著作（逻辑严密，阶梯递进，须按顺序学习）：

C1、《“伊尹经方体系”课程讲义（汇编）》（对《伤寒论》之前的经方起源的准确破解）——有配套讲解视频：“伊尹经方课程”（破解伊尹经方体系，掌握中医真正核心）。

C2、《张仲景<伤寒杂病论>中所用古经方探索》（用伊尹经方理解伤寒金匮如同数学规律般明晰）——有配套讲解视频：“仲景经方课程”（理解仲景经方运用，提升中医实践技能）。

C3、《张仲景<伤寒杂病论>中所用古经方探索（续）》（继续运用伊尹经方理解伤寒金匮其它药方，至此，伤寒论113方与金匮要略262方全部破解完毕）

C4、《从经方中归纳用药规律》（从伊尹经方体系和仲景经方体系中，归纳出100多种中药的用药规律）

C5、《从经方中归纳用药规律(续集)》(加深讲解伊尹经方体系和仲景经方体系的经典用药，另外非经典用药100多种加以讲解)

第二系列：略

第三系列：略

附2：炎黄国医课程体系

第一类：经方课程

一、《分类讲病（经方体验）》

二、《经方易用（经方入门）》

三、《经方直用（经方晋阶）》

四、《经方逻辑（经方研修）》——特别系列：经方体系底层逻辑

第一部分、《伊尹经方课程：破解伊尹经方体系，掌握中医真正核心》（共五单元）

第二部分、《仲景经方课程：理解仲景经方运用，提升中医实践技能》（共十一单元）

五、其它经方课程

第二类：针灸课程：略

第三类：特别课程：略

第四类：普及课程（公益免费）：略

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