编者按：2024年4月26日至4月27日，2024 CSCO指南会在济南香格里拉大酒店举办。会议由中国临床肿瘤学会(CSCO)和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办。【医悦汇】为您整理2024版胃癌指南的更新要点。
局部晚期胃癌的综合治疗
一
目录更新
小标题调整：“可切除胃癌”调整为“可切除食管胃结合部/胃腺癌”。
“不可切除局部进展期胃癌”调整为“不可切除局部进展期食管胃结合部/胃腺癌”。
二
可手术切除胃癌的治疗的文字修改
可手术切除胃癌的治疗
可手术切除胃癌应依据临床分期进行治疗选择。对于符合适应症的早期胃癌，可首选内镜治疗即内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层切除术（ESD）。
对于不适合内镜治疗的患者，可行开腹手术或腹腔镜手术。对于非食管胃结合部进展期胃癌，目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗，对于分期较晚(临床分期Ⅲ期或以上)者，可选择围手术期化疗模式。对于进展期食管胃结合部癌，可选择新辅助放化疗或术前化疗。目前对新辅助治疗后疾病进展以及无法实现 R0 切除患者补救治疗的最优方案尚缺乏充分的循证医学证据。
如未出现远处转移且未接受术前放疗者，放疗是可以选择的治疗手段，建议对这类患者依据个体情况行多学科讨论，结合分子标志物（如MMR、HER-2、PD-L1）制订最佳治疗方案。此外，对于因个体因素不适合接受手术治疗的可手术切除患者，放化疗可作为一种治疗选择，但必须充分考虑个体的特殊性包括分子分型后选择最佳治疗策略（请参见不可手术切除胃癌的综合治疗内容）。
三
整体治疗策略的推荐级别修改
整体治疗策略
II 期（cT1-2N1-3M0/ cT3-4N0M0）：食管胃结合部肿瘤，适宜手术的 II 级推荐胃切除术 D2（1A类）+ 辅助化疗调整为胃切除术 D2 + 辅助化疗（1B 类）。
III 期（cT3-4aN1-3M0）：食管胃结合部肿瘤，适宜手术的 II 级推荐胃切除术 D2（1A类）+ 辅助化疗调整为胃切除术 D2+ 辅助化疗（1B 类）。
四
术后辅助化疗、常用方案
增加具体用药周期数，DS-S1补充方案。
用药周期：XELOX、SOX、XP 方案共 8 个周期，FOLFOX 为12 个周期。
DS-S1补充方案：S-1 单药 1 个周期，DS 共 7 个周期，后 S-1 单药至 1 年。
替吉奥单药：每21天重复，共1年。
五
可切除胃癌的术后辅助治疗注释的更新
2023年ESMO公布了RESOLVE研究的5年随访结果，对于cT4a/N+M0或 cT4b/NxM0局部晚期胃/食管胃结合部腺癌患者，D2 根治术后8个周期的sox辅助化疗方案在5年0S及DFS均非劣于XELOX方案。
2023年ASCO公布的ATTRACTION-5研究结果显示，对于 III 期接受D2或以上手术的患者辅助化疗是否联合纳武利尤单抗并未显示出差异，两组中位RFS及0S均未达到，免疫治疗在胃辅助治疗中的疗效依然需要更多的探索。
六
dMMR 型胃癌的围术期免疫治疗注释更新
对于dMMR患者，围术期免疫治疗是未来发展趋势，GERCOR NEONIPIGA研究及INFNITY研究均显示，PD1/PD-L1抗体联合CTLA-4抗体术前新辅助治疗pCR率分别为59%及60%。IMHOTEP研究的胃癌队列（16例适合根治性手术的局限性可切除dMMR/MSI肿瘤（或EBV+胃癌）患者），帕博利珠单抗围手术期治疗的pCR为25%。DANTE研究证实FLOT+阿替利珠单抗相比FLOT可改善肿瘤降期，pCR率分别为24%及15%，MSI-H患者pCR率为63%。关于dMMR胃癌新辅助治疗，可采用含免疫检查点抑制剂的方案或参加临床试验。
七
pMMR 型胃癌围术期免疫治疗 注释更新
针对pMMR型胃癌围手术期免疫联合化疗，2023年有3项 III 期RCT研究公布了近期疗效及安全性数据。包括MATTERHORN研究，KEYNOTE-585研究以及DRAGON IV/CAP 05研究，结果均显示pMMR型胃癌围手术期免疫联合化疗的pCR改善一致，但缺乏长期生存数据，目前尚不能作为常规临床推荐。因此，对于上述患者优先推荐其参加临床研究。
转移性胃癌靶向治疗
一
靶向CLDN18.2
注释形式增加GLOW研究数据和靶向CLDN18.2多技术药物研究现状，证据来源：基于SPOTLIGHT和GLOW（中国注册研究）研究结果2023年公布和全文发表。
分子检测更新：表格推荐等级由2023版的I级推荐改为2024版II级推荐。
注释增加：Claudin 18.2通过免疫组化行检测，目前阳性判读标准仅来自临床试验。
Claudin 18.2阳性由肿瘤细胞完整、基底外侧或外侧膜染色的强度，以及肿瘤细胞膜着色所占百分比两个方面决定。但不同的临床研究采用不同的判读标准。
二
靶向Her-2
三线及三线以上治疗新增 III 级推荐：德曲妥珠单抗（DS-8201）（2A 类）；
注释增加：增加 DESTINY-Gastric06 研究数据结果。
三
靶向VEGFR
注释形式增加呋喹替尼联合紫杉醇二线治疗晚期胃癌数据结果，理由和证据来源：基于FRUTIGA III期临床研究结果。
注释增加：针对晚期胃癌获批的抗血管生成药物包括雷莫西尤单抗(抗VEGFR2单克隆抗体)、甲磺酸阿帕替尼(VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制剂)。Ⅲ期研究FRUTIGA旨在评价呋喹替尼联合紫杉醇对比安慰剂联合紫杉醇在接受含氟嘧啶或铂类一线化疗后疾病进展的晚期食管胃结合部或胃腺癌患者中的疗效和安全性，PFS和OS是研究的双主要终点，纳入703例患者，结果显示呋喹替尼联合紫杉醇显著改善mPFS(5.55个月Vs,2.73个月，P<0.0001]，提高ORR(42.5%vs.22.4%，P<0.0001)，mOS有延长趋势(9.6个月Vs.8.4个月，P=0.6064)，未发现新的安全性信号。
转移性胃癌免疫治疗
一
HER2阳性胃癌一线免疫治疗
I 级推荐：
PD-L1 CPS≥1，帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+XELOX/PF（1A类，1B类）；
PD-L1 CPS<1，曲妥珠单抗联合奥沙利铂/顺铂+5-FU/卡培他滨（1A类）。
二
HER2阴性胃癌一线免疫治疗
I 级推荐：
新增推荐 ：PD-L1 CPS≥5，CAPOX联合舒格利单抗（1A 类）（GEMSTONE-303 研究）；
PD-L1 CPS≥10， CAPOX/FP联合帕博利珠单抗（1A 类）（KEYNOTE-859 研究）。
II 级推荐：
新增推荐：PD-L1 CPS < 10 或检测不可及 CAPOX 或 FP 联合帕博利珠单抗（1B类）。
更新格式：
调整表格位置，增加脚注。
* 氟尿嘧啶类包括5-FU、卡培他滨和替吉奥; 紫杉类包括紫杉醇、多西紫杉和白蛋白紫杉醇。
* 存在免疫检查点抑制剂禁忌证时。
* 存在化疗禁忌证或化疗不适用时。
三
MMR/MSI H 人群
一线治疗：dMMR/MSI-H无论HER2状态，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2B 类）由 III 级推荐调整为 II 级推荐。
二线治疗新增：dMMR/MSI-H无论HER2状态，I级推荐斯鲁利单抗（2A 类证据）。
四
胃癌罕见亚型一线免疫治疗
AFPGC作为特殊类型胃癌，一线治疗考虑 SOX+阿帕替尼+卡瑞利珠单抗（II期研究）（2B类证据/II级推荐）。
作为罕见分型，增加表格。
五
增加注释：幽门螺旋杆菌感染与消化道肿瘤免疫治疗疗效相关
证实了幽门螺杆菌感染通过塑造胃癌的”热”肿瘤微环境成为胃癌免疫治疗的有利因素。
版权声明
本文版权归“CSCO指南会”。
