医疗凶猛 谈到诊断，人们最信服的就是医生的经验了。 很多人的对于“高明医生与普通医生的区别”的答案就是临床的经验。 经验真的是影响医生诊断的主要因素吗？ 别急着回答，看看下面的哈佛大学医学院教授基尔姆·格罗普曼在《医生最想让你读的书》里有这样的一个研究发现：医生所犯的错误来源于医生思维的缺陷及由此产生的认知误区，而不是技术上的错误或者经验上的缺点。 如果，上面这段话觉得不好理解。来自美国的《医疗凶猛》这本书中，大部分的医疗事故的背后都有一个共同点：个别医生除了一些不负责任，玩忽职守外，医生的过度疲劳，和沟通补偿是最主要的原因。 医生的诊断思路 提出假设 一个患者在面对医生的时候，会迫不及待地表达自己的不舒服，让医生看一下发病的部位。根据看病经历的描述，基本上对她的情况能够有大体的认识。从而，会从脑海勾勒出一种疾病，并继续寻找证据，对号入座。 收集证据 就像是警察办案的时候，只有嫌疑人的背影，身高，以及作案动机不能百分百确认是谁。只有掌握了充足的证据，比如：指纹，面部照片或者体液的DNA这些独一无二的证据，才可以认定嫌疑犯。医生在诊断病情时，也在不停地寻找检查的证据，并排除不可能的疾病。 验证假设 根据收集到的疾病的证据，给出相应的药物或者治疗后，很快的情况缓解。这样验证了医生的诊断。 高手医生必须具备的三个能力：一定的知识储备；始终保持开放的思维，不盲目自信；寻找和善于发现反常疑点的能力。 鉴别诊断 肉芽肿性小叶性乳腺炎 需要与乳腺导管扩张症/导管周围炎、乳腺恶性肿瘤以及结核性肉芽肿性乳腺炎进行鉴别。 病因 年龄 临床表现 辅助检查 病理检查 GLM（肉芽肿性小叶性乳腺炎） 病因不明，存在多种诱因如乳房钝性外伤、哺乳障碍或乳汁淤积、高泌乳素血症等 育龄经产妇，多有哺乳史，未生育妇女少见 多发病于乳房外周，呈向心性发展累及乳晕区，皮下脓肿可蔓延至全乳，可形成溃疡或窦道，迁延不愈或反复发作 超声检查常表现低回声或不均匀肿块，伴或不伴导管扩张 。以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微脓肿 乳腺导管扩张症/导管周围炎 病因不明，可能与乳头畸形、乳管堵塞、吸烟以及细菌感染有关 42-44各年龄段均有，围绝经期妇女多见，也可见于未生育，女性 常表现为乳头溢液，伴乳头内陷。病变以乳晕为中心 45，呈离心性 超声检查可见明显的导管扩张，内可见细密光点，加压可见流动征乳腺导管高度扩张，管壁增厚或破裂，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠展，乳晕后大导管扩张，可出现乳晕脓肿， 导管造影可见导管扩张，迂曲，阻塞，变形。 扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润 乳腺恶性肿瘤 乳腺癌的病因尚不清楚雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系一级亲属中有乳腺癌病史者，发病风险是普通人群的 2-3 倍营养过剩、肥胖、脂肪饮食，增加发病 机会；环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系 20 岁以后发病率逐渐上升，45-50岁较高 。与西方国家相比，我国乳腺癌的高发年龄更年轻常见 为乳房单一肿块，边界不清，质硬，移动性差，可伴有同侧腋窝淋巴结肿大炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后，局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高 彩色超声检查可见边界不清的低回声肿块，肿块内部 可见血流信号。 炎性乳癌：超声表现为皮肤增厚，乳腺广泛性实质回声增强。乳腺 X 线检查表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛剌征，有时可见钙化点，颗粒细小、密集 结核性肉芽肿性乳腺炎 免疫力低下 结核分枝杆菌感染多见于体弱的中青年妇女多有结核病史 病变范围广泛，无规律，乳房有一个或多个肿块，破溃后可形成窦道，愈合缓慢。伴盗汗，潮热，消瘦等全身症状。分泌物或脓液做抗酸染色可见结核杆菌； 实验室检查可见血沉增快，皮肤结核菌素试验强阳性病理上可见典型的结核性肉芽肿性结节 （ 干酪样坏死），不以小叶为中心 肉芽肿性结节周边可见上皮样细胞及少量多核巨细胞，抗酸染色可见结核杆菌 。 ，