“医生，呋塞米这个药需要长期服用吗？”

“医生，都是利尿剂，为什么要将呋塞米和螺内酯联用啊？”

60多岁的孙阿姨长期患有高血压病，虽然一直在规律服用降压药，但是血压控制的一直不太好，时高时低，但是她也没有在乎。最近几个月，孙阿姨老是感觉自己容易胸闷，特别是一活动后就比较明显，刚开始她临时吃点速效救心丸就可以好转，但是后来也不管用了，而且胸闷程度越来越重，并且合并有明显的双下肢水肿，孙阿姨害怕了，于是连忙来到医院检查。

医生听罢孙阿姨的描述后立刻为其做了相关检查，结果发现孙阿姨现在的降压方案不行，血压一直没有控制好，而且心脏彩超结果发现她的心脏射血分数不到40%，这就是导致她一活动就胸闷、喘气的根本原因，根据孙阿姨现在的情况医生在调整了降压方案，在原有基础上加上了呋塞米和螺内酯两种利尿剂，嘱咐她规律服用，定时复查。

孙阿姨回家服用一段时间后胸闷喘息的症状减轻了很多，血压水平也恢复正常了。有一天孙阿姨发现呋塞米和螺内酯都是利尿剂，作用也差不多，她本来害怕吃的药太多影响肝肾功能，于是自己把螺内酯停了，单独服用呋塞米，结果1周后孙阿姨就又开始频繁的心慌，并且出现四肢乏力的表现，于是又赶紧来到医院。

医生听罢后立刻进行了相关检查，结果发现其血钾只有3.2mmol/L，而孙阿姨的表现也符合低钾血症表现，在得知其擅自停用螺内酯后，嘱咐其立刻恢复，并且给予了补钾治疗，孙阿姨询问医生为什么要吃两种利尿剂？只吃一种不行吗？医生解释道呋塞米与螺内酯的作用机制不同，虽然螺内酯利尿效果不如呋塞米，但是其可以有效减少呋塞米对钾离子的过度排泄，减少其副作用，而且可以相互增强治疗效果。医生嘱咐其不要再自行停药，并且每1-3个月复查相关指标，孙阿姨答应了。

呋塞米是临床常用的强效利尿剂之一，其对于水液、钠、钾、氯等多种物质都有着极强的促排泄作用，而且起效快，因此常作为临床治疗多种急慢性水肿性疾病，如急慢性心衰、肾功能不全、急性脑水肿等，同时也是临床常用于治疗原发性高血压的药物之一，具有明显的降压效果，但是由于其副作用较多，通常并不作为首选药物。

呋塞米的药理学机制较为复杂，其具体的作用机制有以下几个：

1、促进对水和电解质排泄

正常情况下人体内的水和电解质会在肾小管内被大量重吸收，以维持人体内的水和电解质平衡，而呋塞米最明显的作用就是促进肾脏对于水、钠、氯、钾等物质的排泄。药理学研究表明呋塞米可以通过抑制肾小管髓袢厚壁段对水分和电解质的主动重吸收，从而让管腔液中的电解质浓度升高，而髓质间液中的电解质浓度降低，利用两者之间的渗透压梯度差来促进肾脏对于水的排泄作用，以达到利尿的效果。

其次，呋塞米的利尿效果存在明显的剂量-效应关系，剂量越大理论效果越明显，因此临床上也经常被大剂量的用于治疗急性水肿性疾病，如脑水肿、脊髓水肿等，这可以有减轻重要脏器的损伤，改善患者预后。

2、扩张血管

药理学研究表明呋塞米具有明显的扩张血管的作用，其具体机制在于可以增多血液中前列腺素的含量，从而有效改善血管痉挛状态，降低血管阻力，促进血液流动，这也是其可以有效治疗急性肾功能衰竭的重要基础。

3、降低心脏负荷

呋塞米可以有效扩张周身小静脉，从而减少回心血量，减轻心脏的后负荷，减轻心脏耗氧，这也是其可以有效防治心功能衰竭的基础；其次，呋塞米能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管的通透性，从而可以有效预防因为心衰而导致的肺部水肿。

药代动力学研究表明呋塞米的起效非常迅速，约30分钟即可起效，1-2小时达到最大药效；其次，呋塞米的持续时间只有12-18小时，因此临床上往往需要每日服用1-2次；最后，呋塞米经过肝脏代谢后大部分经近曲小管随尿排出。反复给药不易蓄积，因此不容易导致药物累积的副作用。

呋塞米的临床应用非常广泛，其具有非常强大的利尿作用，可以快速缓解水肿性疾病，因此被广泛应用治疗心血管疾病、神经系统疾病、泌尿系统疾病等，但是由于其副作用较多，并且不同疾病所需要的剂量和疗程不同，因此建议大家在医生指导下使用，临床上呋塞米常被用于治疗这几种疾病。

1、充血性心力衰竭

无论是急性充血性心力衰竭，或者慢性充血性心力衰竭，呋塞米都是治疗的一线药物。临床研究表明呋塞米可以有效促进水液排泄，扩张周身血管，从而有效减少回心血量，减轻心脏负担，减少心肌耗氧，从而纠正和改善心脏的泵血功能，并且可以有效减少心肌损伤，保留心脏功能，但在治疗急性心衰时往往是使用呋塞米针剂以加快起效速度，而在治疗慢性心衰时往往使用的是口服剂，以减少副作用。

2、肾功能衰竭

呋塞米是治疗多种原因导致的急性、慢性肾功能衰竭的常用药，特别是当其他利尿剂效果不佳时，由于呋塞米强力的利尿效果，其可以有效改善肾脏的排泄功能。临床研究表明呋塞米可以有效改善肾脏功能，促进尿液排出，同时可以通过改善肾脏血管供血的方法来保护肾脏结构，从而尽量保存肾脏的正常作用。

3、急性中枢神经系统水肿

急性脑水肿、急性脑出血、急性脊髓水肿等都是临床常见的急性中枢神经系统水肿性疾病，针对这些疾病必须在第一时间减轻水肿对于中枢神经组织的损伤和压迫，保护中枢神经系统的结构和功能，而呋塞米就是临床最常用的药物之一，临床研究表明其可以快速减轻大脑、脊髓等重要组织的水肿状态，保护中枢神经系统的结构和功能，为进一步的治疗打下基础，有效改善疾病预后。

4、原发性高血压

呋塞米是治疗原发性高血压的常用药之一，但是由于其副作用多，降压效果过强，因此不作为首选药物，但是如果高血压患者合并有肾功能不全、难治性高血压或者心衰时，呋塞米就非常适合使用；其次，如果患者原本就在服用利尿剂但效果不佳时，呋塞米可以作为最终的治疗方案，其强效的降压效果可以完全代替氢氯噻嗪、螺内酯等利尿剂。

呋塞米和螺内酯都属于利尿剂，但是临床上在治疗慢性心衰、高血压等疾病时，常看到将这两者联用的方案，这是为什么呢？难道不害怕水分和电解质过度丢失吗？其实这要从2种药物的作用机制说起。

首先，大家要明白减轻水肿是主要通过排出水分和钠离子来实现的，而排出其他电解质对于水肿治疗并不明显。

呋塞米主要作用于肾小管的髓袢节段，这是水和电解质重吸收的主要场所，因此呋塞米的利尿效果非常强大，但是相应的其也会导致大量的水液和电解质的丢失，继而引发低钾血症、低钠血症、低钙血症等多种水液电解质紊乱，严重时甚至会导致患者出现休克和死亡等严重不良反应。

螺内酯主要作用于远曲小管和集合管，这些部分并不是尿液重吸收的主要部位，因此其利尿效果有限，但是其有一个非常重要的作用就是可以可以保留原尿中的钾离子，减少其通过尿液排出，从而达到保钾的目的。

因此将两种药物联用可以有效减少呋塞米对于钾离子的排泄，防止出现低钾血症，减少呋塞米的副作用。

其次，两种药物的起效时间和维持时间不同，相互结合反而可以减少彼此用量，纠正不足。

呋塞米起效快，但是由于代谢时间在8小时作用，而且可以完全排出体外，因此其药效往往无法维持全天，往往需要服用3次才能达到持续的利尿效果，但是过度利尿又会增加发生不良反应的几率。

螺内酯是一种缓慢起效的利尿剂，其起效慢，口服1天左右才能起效，但是其药物代谢缓慢，利尿效果可以维持36-48小时，因此不被用于治疗急性水肿性疾病，但是可以治疗高血压、慢性心衰、慢性肾功能衰竭等慢性疾病。

因此将两种药物联合使用，不仅可以减少呋塞米的服用次数，而且可以将两者不同的利尿特点相互结合，达到增强药效，但不增加服药剂量的目的。

1、注意药物的剂量和服用方法

呋塞米的使用应该非常注意个体化，因为其药效会随着用量增加而增加，所以一定要根据患者的治疗效果和病情需要来动态的、实时的调整用药方案；其次，在治疗慢性疾病时，如高血压、慢性心衰等，应该尽量避免增加药物用量，维持最小有效治疗剂量，从而避免不良反应。

治疗水肿性疾病时，呋塞米的起始剂量为口服20-40mg，每日1次，观察效果，如果不满意则可以后追加20-40mg，次数调整至每日2-3次，每日服用呋塞米的最大剂量为600mg，不宜超过这个剂量，并且等水肿好转后可以逐渐减少服药剂量，直至完全停药。

治疗慢性心衰、高血压时，常规服用方法为每次20-40mg，每日服用1-2次服用，并根据血压情况酌情调整剂量。

2、注意药物的不良反应

呋塞米的药效很强，但是其副作用也较多，其中最常见的就是水液和电解质紊乱，特别是是大剂量或长期应用时好发，临床可以诱发低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低钠血症、低钙血症等多种疾病，临床可表现为口渴、乏力、肌肉疼痛、心律失常等；其次，呋塞米还会导致血液中的H离子排泄减少，进而导致尿酸排泄减少，诱发高尿酸血症、痛风等疾病；第三，呋塞米有明显的耳毒性，长期服用会导致耳鸣、听力减退或暂时性耳聋等多种临床表现；最后，极少数患者对于呋塞米过敏，导致出现皮疹、过敏性水肿、瘙痒等表现。

3、注意特殊人群用药

孕妇和哺乳期女性慎用；儿童慎用，儿童对于呋塞米代谢速度较慢，应该注意药物剂量，防止药效太过；无尿或严重肾功能损害者慎用；高尿酸血症或有痛风病史者慎用；室性心律失常者慎用；肝功能严重异常患者慎用；老年人服用时应该注意监测血压、电解质等，防止低血压和水液电解质紊乱。

4、避免与这些药物联用

盐皮质激素、促肾上腺皮质激素及雌激素：这些激素会明显降低呋塞米的利尿效果；

非甾体类消炎：非甾体类消炎会降低呋塞米的利尿效果，同时还会降低其扩张血管的作用；

促尿酸排泄药：呋塞米会降低促尿酸排泄药的治疗效果，因此联用时需要调整药物剂量；

两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素：这些药物与呋塞米联合使用会进一步增加诱发耳毒性和肾毒性的几率，导致耳聋、耳鸣等不良后果。

呋塞米作为临床治疗水肿性疾病、高血压、慢性心衰的常用药，其具有快速、强效的利尿效果，但是其副作用也较多，因此临床上常将呋塞米与螺内酯联用来减少呋塞米的副作用，但是由于其药效与剂量直接相关，因此一定要注意个体化的用药方案，并且根据病情动态调整药物剂量，注意不良反应，建议大家在医生指导下规范使用，不要擅自停药或者更换服用方案