你是否曾被“咳嗽”困扰过？没有，恭喜你，你身体太棒了！有，不少人或多或少遭遇咳嗽的纠缠，极少数人“咳无可咳”，甚至“咳”到怀疑人生！
咳嗽分轻重，痰多先化痰引起咳嗽的原因很多，包括呼吸道感染，支气管哮喘，吸烟，雾霾及药物等。
虽然咳嗽是一种症状，但它是一种防御性神经反射，以清除呼吸道分泌物和有害因子为目的。咳嗽可将呼吸道内的黏液或异物排出，排出后咳嗽症状多数得到缓解。因此，轻度咳嗽一般无需使用镇咳药，此时使用镇咳药对痰液较多的患者不利，因为镇咳药会使痰液滞留在气道，无益且有害！痰液粘稠不易咳出不可盲目用镇咳药，宜先用化痰药物。
只有在无痰或少痰，咳嗽频繁且剧烈时，才适宜使用镇咳药！
咳嗽有急慢，选药不简单首先按咳嗽持续时间分为3期，分别是急性、亚急性和慢性咳嗽。
具体分期和药物治疗，参见表1。
表1 急慢性咳嗽的治疗用药
类别
持续时间
常见病因
用药原则
治疗示例
-
成人
儿童
-
-
-
急性
＜3周
＜2周
感冒、支气管炎（病毒）
不推荐常规使用中枢镇咳药
成人：美敏伪麻复方制剂
儿童：抗组胺药
亚急性
3-8周
2-4周
病毒，感冒后咳嗽
不推荐激素、孟鲁司特
复方甲氧那明
必要时抗感染
慢性
＞8周
＞4周
复杂
分类施治
鼻炎引起：鼻用激素+抗过敏
胃食管返流：PPI+胃动力药
儿童慢性非特异性：免疫调节
依不同病因，用药求精准对于咳嗽的治疗，应当全面了解病情，明确病因，用药方可有的放矢，参见表2。
表2 不同病因的咳嗽用药
咳嗽类型
病因
伴随症状
用药原则
普通感冒
病毒
卡他症状（鼻后滴流）
推荐复方制剂：一代抗组胺+减充血+镇咳药（美敏伪麻）
感染后咳嗽
病毒、肺炎支原体等
干咳、少痰，X片正常
短期用镇咳药、抗组胺药加减充血剂/复方甲氧那明
大环内脂或喹诺酮联合复方甲氧那明慎重
急性气管－支气管炎
病毒/少量细菌
咳嗽可渐加剧
剧烈干咳者可适当镇咳，有痰建议用化痰药
黄脓痰或血象高，加用抗菌药
鼻后滴流
分泌物倒流
白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少
非变应性：第一代抗组胺药和减充血剂
综合征
变应性：鼻用糖皮质激素和第二代抗组胺药
-
生理盐水鼻腔冲洗
胃食管反流性咳嗽
胃内容物反流
半数患者伴有消化道症状上
抑酸药+胃动力药
咳嗽变异性哮喘
气道炎症、高反应性和重塑
夜间及凌晨咳嗽
吸入单用糖皮质激素类气雾剂或联合支气管舒张剂
干咳，气道高反应
嗜酸粒细胞性支气管炎
油烟/灰尘/异味或冷空气诱导
10%~25%多为白天咳嗽
首选糖皮质激素类气雾剂等治疗，持续用8周以上
变应性咳嗽
病毒/细菌及过敏因素
IgE增高
吸入糖皮质激素类气雾剂等和（或）口服抗组胺药物治疗4周以上
难治性咳嗽
神经源性炎症、神经重塑
全天间歇性发作性干咳，喉部感觉异常
神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效，其他药物如阿米替林、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用，亦可雾化吸入利多卡因
从上述咳嗽用药中，可以发现：绝大多数咳嗽治疗药物并非是镇咳类药物，它们主要是从解决病因出发，如,胃食管返流性咳嗽用的是消化系统药物，咳嗽变异性哮喘和变应性咳嗽则是以糖皮质激素为主。
由此可见，镇咳药的启用，在临床上是非常慎重的。
常用镇咳药，有些需管控最后，让我们一起了解临床常见的一些镇咳药的应用及管控要求，参见表3。
表3 临床常用镇咳药
镇咳药
机制
临床应用
注意事项
管控
镇咳强度*
可待因
抑制延脑咳嗽中枢
剧烈干咳
呼吸抑制，成瘾
麻醉药
1倍
刺激性咳嗽
右美沙芬
抑制延脑咳嗽中枢
干咳
成瘾弱
精二
≥1倍
苯丙哌林
非麻醉镇咳
刺激性咳嗽
无呼吸抑制
管控
2~4倍
无成瘾
喷托维林
抑制延髓中枢
干咳无痰
5岁以上儿童疗效优于成人
管控
1/3倍
轻度阿托品作用
百日咳
福尔可定
抑制延髓咳嗽中枢
干咳
成瘾性小
管控
≥1倍
儿童耐受
氯哌斯汀
苯海拉明类似物，抑制咳嗽中枢
干咳
妊娠、哺乳期禁用
管控
＜1倍
*与可待因相比的镇咳强度
镇咳讲安全，药师来支招由于镇咳药属于对症治疗药物，用药过程中可重点关注如下事项：
1 使用中枢性镇咳药7日，若症状未缓解，应停药并及时就诊。
2 用药期间，不要驾驶车、船，不要高空作业或操作机械与精密仪器。
3 镇咳药有一定的不良反应，主要是成瘾性（有的弱）、兴奋、惊厥、幻想、口干、便秘、咽喉部麻木感等，长期用药要关注耐受性、便秘、兴奋和烦躁不安等问题。
3 属于管控级别的药物，凭特殊处方方可配取。如可待因片，作为麻醉药品管理。含可待因复方口服液体制剂列入第二类精神药品管理。
4 注意右美沙芬单方制剂的管控已升级。2024年7月1日起将按第二类精神药进行管理。
之所以把右美沙芬作为精神药管起来，当然是考虑其安全性。该药在临床广泛使用后，不仅会出现头痛、头晕、嗜睡等不良反，也会增加或诱发精神类疾病的风险。
图1 不同剂量右美沙芬对精神的影响情况
有研究显示，随着右美沙芬剂量增加，尤其是未成年人使用后，会产生幻觉、欣快感、分离麻醉的效果，见图1。
关于青少年服用止咳药上瘾的问题，在国内外均有报道，并且成为右美沙芬滥用的主体。
作者：上海市松江区泗泾医院 副主任药师 许弄章
审稿专家：复旦大学附属华山医院 主任药师 李中东
