文章来源于晨枫老苑 看病难是新三座大山之一。每当有全民免费医疗的呼声出来，一定引起激烈争论，焦点一定是：谁都知道全民免费医疗好，但是谁来出这个钱？ 一定会有人说，国家出钱，国家有的是钱。这说了等于没说。国家的钱都来自老百姓，国家只能再分配，国家是变不出钱的。要国家多出钱，国家只能多首先收钱，谁都不喜欢多交税，很多人、企业也确实交不起更多的税了。 免费不免费，交钱不交钱，都需要首先看看账单，再看看钱包。 根据2023年10月12日发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》（https://finance.sina.cn/2023-10-16/detail-imzrhmas0210745.d.html?from=wap）， 2022年全国卫生总费用初步推算为8.48万亿元，其中政府卫生支出2.39万亿元，占28.2%；社会卫生支出3.80万亿元，占44.8%；个人卫生支出2.29万亿元，占27.0%。人均卫生总费用6010.0元，卫生总费用占GDP的比例为7.0%。 其中社会卫生支出应该主要指医保开支，但还包括商业健康保险支出、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等； （https://stats.tj.gov.cn/nianjian/2018nj/zk/html/zb19.htm#:~:text=%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E5%8D%AB%E7%94%9F%E6%94%AF%E5%87%BA%20%E6%8C%87%E6%94%BF%E5%BA%9C,%E6%97%B6%E8%87%AA%E4%BB%98%E7%9A%84%E8%B4%B9%E7%94%A8%E3%80%82&text=%E6%8C%87%E6%9F%90%E5%B9%B4%E5%8D%AB%E7%94%9F%E6%80%BB,%E5%80%BC%EF%BC%88GDP%EF%BC%89%E4%B9%8B%E6%AF%94%E3%80%82）。 个人开支当然就是直接从看病人兜里掏出来的。 根据《2023年医疗保障事业发展统计快报》（https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/4/11/art_7_12348.html）， 截至2023年底，基本医疗保险参保人数达133386.9万人，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。参加职工基本医疗保险人数37093.88万人。参加城乡居民基本医疗保险人数96293.02万人。 也就是说，基本上可以说全民都覆盖了。另外， 2023年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为33355.16亿元、28140.33亿元。 职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入22880.57亿元，其中统筹基金收入16636.07亿元。基金支出17717.80亿元，其中统筹基金支出11620.58亿元。职工基本医疗保险统筹基金（含生育保险）年末累计结存26405.89亿元。 城乡居民基本医疗保险基金收入10474.59亿元，支出10422.53亿元。 就当前而言，医保实际上是入大于出的。这是好事。为了计算简便，假定医保收支平衡。并假定2023年和2022年的全国卫建开支一样，那政府还是28.2%，个人贡献（直接加通过医保的间接）总共71.8%，约6万亿人民币。 也就是说，全民免费医疗需要年增加6万亿的政府开支。 另外，2022年的中国国防预算约1.5万亿（http://www.mod.gov.cn/gfbw/xwfyr/ztjzh/4906558.html），公共教育开支约4万亿： 2022年全国教育经费总投入为61329.14亿元，首次超过6万亿元，比上年增长5.97%。国家财政性教育经费为48472.91亿元，比上年增长5.75%，占国内生产总值的比例为4.01%，做到了“一般不低于4%”。全国一般公共预算教育经费为39256.96亿元，比上年增长4.79%，占一般公共预算支出的比例为15.07%。 （http://www.moe.gov.cn/jyb_xwfb/gzdt_gzdt/s5987/202312/t20231202_1092912.html#:~:text=%E5%85%AC%E5%91%8A%E6%98%BE%E7%A4%BA%EF%BC%8C2022%E5%B9%B4%E5%85%A8%E5%9B%BD,%E4%B8%8D%E4%BD%8E%E4%BA%8E4%25%E2%80%9D%E3%80%82） 也就是说，要补上全民免费医疗的开支，需要在现有公共卫建开支的基础上，削减全部国防开支和全部公共教育开支，转移到卫建上来，还缺口的5000亿人民币就不去算他了。 一定会有人说，官员不贪，钱就都有了。首先，贪官不是国家认可的，见贪必抓；连抓都不怕的贪官还是会贪，直到被抓，从账面来看，不解决问题；其次，贪官到底贪了多少，相信加起来还是不够国防开支和公共教育开支的总数，远远不够。 全国医疗开支已经那么多了，老百姓满意了吗？应该是不满意的，尤其是三甲资源依然稀缺。这是有限资源和无限需求的无解问题。身体是自己的，谁都奔最好的医院，那就像高考只奔清北一样，必然造成焦虑。曾经有过遍地的赤脚医生，现在没有了。在人们一有大病小灾就直奔三甲医院的现在，也确实没有赤脚医生的空间。 从节约方面入手的话，关停医院、削减服务可以节约开支，但是不可行；降低医生收入也可以节约开支，同样不可行；降低药企利润，相信大部分药企的利润还是在合理范围内，何况药改已经在进行中。中国医疗体制需要改革。过度医疗、骗保等必须制止，或许需要像西方商业医保一样，由保险公司/机构审核才能报销，而不是由药店掌握、保险则见单照付；分级诊疗应该推广；医院必须按照非盈利机构运作，以收支平衡为目标，不能变成赚钱的产业；很多事需要做，都可以改进中国现存的医疗体系，但节约不出6万亿来。 财政也挤不出这额外的6万亿来。 全民免费医疗看来还是很遥远的事。无他，没这个钱。 不错，世界上有实施全民免费医疗的国家，加拿大就是一个。不过对加拿大医疗的吐槽相信人们见过不少，我就不重复了。必须说，加拿大的医生都看不过去，这方面我有内幕消息。这还是在医疗开支占Alberta省开支40%的情况下，Alberta在加拿大是有钱省，好些其他省还不及Alberta，医疗开支占比更高，但服务不见得更好。对了，加拿大是联邦制，医疗归省管，联邦只“指导”。 古巴也实施全民免费医疗，质量还不错。老实说，古巴是怎么做到的，这是一个迷，知情的给说说？ 至于其他国家，如果有多快好省的全民免费医疗，请列举。 加拿大不是没有考虑过公私混合医疗，但没法解决优秀医生流向私立医院的问题。这就像公立学校和补习班并存时，学校老师没心思好好上课，心思都用在补习班上，是一个道理。 全民免费医疗是美好理想，是奋斗目标，但现在谈这事是空谈。