2023年3月20日晚,中国民航局公布了“3.21”事故调查的情况通报,仍然没有最终结果,但在通报中也给包含了事故相关的部分内容,为何一年了还没有公布调查结果,为何没有结果仍然还要公布?航空器事故调查真需要那么久吗?
东航"3.21"事故究竟通报了什么内容?首先我们来回答一个问题,为何目前没有结果,中国民航局却仍然要公布调查报告?原因是这样的:
按国际惯例和我国民航相关法规的要求,已经到了调查小组提交调查报告的节点时间,即使不能提交最终调查报告,也需要提供中期调查报告。
按我国《民用航空器事件技术调查规定》第四十八条:事故和严重征候的最终调查报告应当在事发12个月内依法及时向社会公布,依法不予公开的除外。未能在事发12个月内公布最终调查报告的事故或者严重征候,组织事件调查的部门应当在事件周年日向社会公布调查进展情况。
所以中国民航局在3月21日的东航MU5735航班坠机事故的调查报告,目前未能给到结论性的报告,所以公布了一份中期调查进展情况的通报。
情况通报:到底说了哪些内容?
本次通报分为三个部分,第一个是事实公布,第二个是调查涉及范围,第三个目前的调查进度与中期结论:
第一部分信息此前已经公布,笔者就不解读了,主要是第二部分,目前调查范围:
第二部分描述确认了一些信息:包括分析100多件残骸,机组人员的评估以及航班的工作状态,航空管制以及危险品等所有信息调查与分析,并且调用了模拟器和真机进行了仿真与实际测试,试图还原事故原因。
第三部分算是中期调查通报的结论,目前还需要大量的分析与验证工作,如果用一句话总结就是目前已经获取了大量信息,但调查仍在继续,之后在适当时候会公布调查结果,确实没啥有用信息。
但空难事故调查往往就是这样,在某些特殊的案例中,结果因为某个细节无法突破,甚至会让整个事故调查陷入僵局,更严重的甚至会导致空难成为悬案,历史上这样的案例还不少。
已经找到了黑匣子:为何调查还要那么久?2022年3月23日,东航MU5735航班的第一个黑匣子驾驶舱语音记录仪(CVR)被找到、26日,第二个黑匣子飞行数据记录仪(FDR)被找到,前者是主要记录飞行员的对话以及通话,总时长可达2小时左右。后者记录重要的飞行参数,包括控制和执行器位置、发动机信息等,记录时长可达17~25小时,可供事故调查还原事故真相。
有了这两个黑匣子,还原事故原因基本就等同于行车记录仪上分析车祸那么简单,再难判断的交通事故,有行车记录仪后就一目了然,但事实上空难并不是车祸,就像根据行车记录去分析车自燃到底是因为什么发生的一样困难,是不是感觉非常不可思议?但基本上就是这个道理,语音记录仪或者飞行数据记录仪都是不全的,很多时候要根据这些有限的因素去分析事故原因,需要很长的时间!
黑匣子的数据是如何解读的?
网友都认为驾驶舱语音记录仪解读非常简单,听一遍就知道了!难点在于飞行记录仪,但事实上两者解读都非常困难,原因是事故发生时驾驶舱可能噪音很大、也可能因故设备故障存在电流声干扰,还有机舱内的其他声音,与事故相关的告警声、语音可能会被淹没,甚至在极端情况下飞行员的误判录下的语音还会误导调查人员,所以判定语音记录仪困难时相当大的。
另一个飞行记录仪就更复杂了,记录的数据包括机舱仪表信息、控制和各种反馈位置的数据、另外还有发动机工作状态、排气温度、燃油流量、飞机速度、高度、控制面位置和下降率等数据。
早期的飞行数据记录仪要求至少记录88个参数,但现代飞机配备数据记录要更多,比如波音737-800飞机搭载的FDR就记录了1500多个飞行参数,而空客380搭载的FDR则记录了2800多个参数。
事故真相可能就隐藏在这大量数据中的某个异常数据上,但也有可能这些异常数据是另一个异常数据引起,要根据天文数字般的数据还原出真相,并且还有驾驶舱的语音记录仪相印证,最后还需要飞机的残骸上找到证据,这样一条完整的证据链才能形成,如果缺少一环,那么导致这个事故的原因可能只能追溯到一半再也无法确认,最终变成一桩悬案。
黑匣子与飞行事故案例调查
下文以三个案例来讨论下事故调查到底有多困难,第一个有语音记录仪却没有飞行数据记录仪最终成无法调查实际原因的案例,第二个飞行数据记录仪,语音记录仪协助最终查明原因的,第三个案例则是记录仪数据都正常,但最终还是成为了悬案。
劳达航空004号班机空难:成为悬案
1991年5月26日23时02分,劳达航空004号班机(执飞机型波音767-3Z9ER)从曼谷机场起飞,机长为Thomas J. Welch(48岁,美国人)和副驾驶Josef Thurner(41岁,奥地利人),两人经验都非常丰富。
23时08分,客机还在爬升途中时,驾驶舱的告警灯就提示一号发动机(左发)被打开,这点在语音记录仪中获得验证,但两位飞行员查阅飞行手册后发现是误报;
23时17分,客机已经进入巡航状态,正在泰国素攀武里府和乌泰他尼府交界的山区丛林地形上空飞行,突然一号发动机反推被打开;
在强大的反推作用下波音767飞行姿态失控,疯狂向左偏转,两位飞行员蹬舵补偿,并且调整襟翼试图恢复飞行姿态,但一切都徒劳了,因为反推力量极大,在巨大的扭矩下垂直尾翼直接飞了,继而机身后部断裂,飞机彻底失控坠入丛林。
事故造成213名乘客和10名机组人员全部遇难,事故调查小组找到了两个黑匣子,其中语音记录仪完好,但飞行数据记录仪在高速撞击中已经损毁,数据无法读取,而最终的调查也止步于飞行数据记录仪!
因为语音记录仪显示1号发动机反推已经打开,但飞行员没有操作,因为操作的动作除了会被记录在飞行记录仪上,也会有提示音被语音记录仪记录下来,事故调查最终只能确认是1号发动机反推突然打开,但为什么打开无从查起。
而且波音也拒绝模拟该操作可能,最终也只是出台一个防止措施,在打开反推前增加了多重互锁,确保在空中不会因为误动作(不是误操作)打开。
环球航空800号班机诡异空爆事故:4年才还原真相
1996年7月17日,搭载着212名乘客及17名机组人员的环球航空800号班机(执飞机型波音747-100)从美国纽约肯尼迪国际机场起飞前往法国巴黎戴高乐机场,12分钟后在纽约长岛的大西洋上爆炸解体坠入大海,机上人员全部遇难。
这起事故正值海湾战争后,伊拉克正经历权力真空,中东各派别的蠢蠢欲动,因此根据该航班的事故特征一开始调查就跑偏了:
1、该航班为空中爆炸;
2、目击者看到了闪光;
3、机身最早掉落的残骸与主体相距10千米以上;
所以这起事故是美国联邦调查局(FBI)参与一起调查的,开始的怀疑方向是导弹误击或者恐袭,但除了有目击者报告空中闪光外并没有人看到导弹尾迹,最终导弹误击或者恐袭被排除,后来又怀疑乘客行李中可能夹带了炸弹(此时正值洛克比空难后约8年)。
但除了在驾驶舱语音记录仪中被佐证的一声爆炸声音外也没有发现有爆炸物的痕迹,FBI排除了恐袭的可能并退出了调查,NTSB(美国国家运输安全委员会)继续调查,最终发现了语音记录仪中的一条异常数据:四号油箱上一个燃油流量指示器异常.....
根据这个切入点,从飞行记录仪中得到了这个异常数据的证据,再从飞机残骸入手,发现第一块掉落的残骸来自中央油箱、再将寻获的残骸一一拼接起来,NTSB慢慢将整个飞行事故真相给勾勒出来了:
多条捆扎的高电压电缆可能因为震动与摩擦导致绝缘失效,搭接到了中央油箱的油量传感器,这就是导致油量指示疯狂数据的来源,而随后这个高电压在油箱内部产生了电火花,点爆了油箱内的燃油蒸汽混合气,直接将中央油箱给摧毁了。
此后这个强大的冲击力导致机头前部断裂,驾驶舱以及部分客舱从高空脱离,飞机彻底失去控制,剩下飞机的中央和机尾部分由于惯性继续飞行,但由于失去控制,这个姿态只保持了30秒,飞机开始下坠后左翼部分再次发生爆炸,最后飞机变成碎片,坠毁于大西洋。
整个飞行事故调查前后历时4年,最终NTSB给出的要求是在飞机燃油箱中注入惰性气体来彻底杜绝这个问题,
联合航空585号班机空难:与东航MU5735事故有些相似
1991年3月3日,联合航空585号班机(执飞机型波音737-291)从丹佛斯泰布顿国际机场前往科罗拉多泉机场,当日航班机长为Harold Green,女副机长为Patricia Eidson,事故发生前已经抵达科罗拉多泉机附近并准备降落,但在接近跑道之际突然右倾并失速翻滚,几乎以垂直方式坠落于距离跑道4千米的空地上爆炸起火,机上人员25人全部遇难。
NTSB回收了飞行数据记录仪和驾驶舱语音记录仪,前者破损但数据可以恢复,后者破损,数据也被修复,但质量比较差,语音不是很清晰,但基本能还原驾驶舱语音对话经过。NTSB经过大量调查,认为飞行记录上记录的动作完全符合正常飞行的要求,而语音记录仪也表明机组人员并没有误操作。
因此这起事故当时并没有最终结论,简单的说就是不明原因导致坠毁!一直到1994年9月8日全美航空427号班机以类似的方式坠毁时才让NTSB重启585号航班调查。但也只是猜测,NTSB认为是方向舵动力控制装置突然发生故障的结果,但从方向舵液压控制装置上并没有发现故障痕迹,而在NTSB的调查报告中以“可能的原因”结案,所以这起事故到现在仍然扑朔迷离。
以上多个案例告诉各位,空难调查是一个非常漫长的过程,可能有结果,但也可能只能找到一个“可能的结果”,也有可能成为悬案,所以各位请稍安勿躁,要给中国民航局更多一些时间,把东航3.21事故原因查个水落石出,以告慰132名遇难者在天之灵,也彻底杜绝类似的再次灾难发生。