根据医保局统计，截至2024年底，我国基本医疗保险参保人数约13.26亿人，参保率稳定在95%。

也就是说，2025年4月1日起实施的医保新政策几乎将影响我们每一个人，确实值得大家重点关注。

到底有哪些变化：

1.要享受终身医保待遇，累计缴费年限有调整

①之前是累计缴费年限不得低于15年，也就是说，最低交15年，就可以享受了。

②现在调整为累计缴费满25年（男）/20年（女），有个别地区甚至调整为30年（男）/25年（女）。

2.医保报销模式有调整

①之前按项目付费，医院会根据患者接受的各项检查、治疗、用药等项目分别计费，医保再按照相应比例报销。

②在2025年底起，采用DRG（疾病诊断相关分组）付费模式一口价打包支付（后面有说明）。

3.医保药品目录重大调整 -丙类药目录的建立

一直以来，医保药品目录分为甲、乙两类。

①甲类药品-可全额纳入医保报销范围。

②乙类药品-按比例自付一定费用，余下费用医保报销。

③丙类药品-全部自费(保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等)。

4.以下费用明确不纳入医保报销：

①非疾病治疗的美容、保健类服务（如整形、健康体检）。

②非临床必需的特需医疗服务。

5.断缴惩罚机制的正式实施

①断缴超过 4 年，基础等待期将从 3 个月增至 6 个月。

②需补缴断缴年份的费用才能缩短等待期。

③在等待期间，所有医疗支出都需完全自费。

不禁发问：

1.如果都到我退休了，都还没有交够医保年限，有什么影响？还有什么补救措施？

没交够，那么退休后就无法享受终身医保待遇。

补救方法：

①一次性补缴：适合医保缴费年限已经达到 10 年以上的人，就按当年的医保缴费基数计算，一次性把差的年限补上。

②按月补缴：以灵活就业人员身份继续缴纳医保，直至达到规定年限。

③转为居民医保：参保人员可以选择将职工医保转为城乡居民医保，报销比例、报销范围等方面比职工医保略低。

2.什么是DRG一口价打包支付？

根据疾病诊断、治疗方式及患者个体特征，将相似病例归入同一组，并设定统一支付标准。

以急性阑尾炎为例：

①医保部门为该组设定一个固定的支付标准，比如 5000 元。

②无论医院实际为患者治疗花费多少，医保只按5000 元的标准支付。

③如果医院能够以低于 5000 元的成本完成治疗，结余部分就归医院所有；反之，超过 5000 元，超出部分则由医院自行承担 。

3.医保断缴到底有哪些影响？

①断缴次月起无法享受医保报销待遇（住院、门诊等需自费），但个人账户余额仍可使用。

②断缴超过3个月，部分地区需连续缴费满6个月后才能恢复待遇（等待期内不报销）。

③断缴3个月以上，连续参保年限需重新计算，影响报销额度及大病保险支付限额，个人账户余额和累计缴费年限不受影响。

④生育津贴：部分城市要求分娩前连续缴纳9个月生育保险，断缴后需补满12个月方可享受。

⑤断缴后重新参保，大病保险最高支付限额可能降低（如减少3000元），连续参保满4年可逐步恢复。

⑥2024年后政策规定，断缴超4个月则无法补缴，需重新参保并等待6个月恢复待遇。

4.因为某些不可控的原因出现断缴，有哪些建议？

①通过线上或线下方式尽快完成补缴，避免待遇中断延长。

②换工作时可通过新单位接续或灵活就业参保过渡。

③临退休要多关注退休年限，职工医保累计缴费年限要交够，断缴可能延迟退休待遇享受。

5.丙类药又不能参与报销，进入医保目录有啥意义？

①患者有机会使用到更多创新药物，提高治疗效果。

②国家医保局积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。

③丙类目录的商保结算价格是可控的，将由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定。