38岁女子，曾孕4产3，最后一次停经35周，要求终止妊娠，手术后抢救无效死亡。

听上去，炸裂吗？

这不是电视情节，这是近日中国裁判文书网公布的一起一级甲等医疗事故，最终医院被定责60%，赔偿患者家属103万余元。

图源：官网截图

在此案中，医生到底存在哪些过错？医院被判赔超百万冤吗？我们先来看一下案件经过， 大致如下：

38岁的许某，在怀孕4次生产3次的基础上，2016年10月7日因“停经35周，要求终止妊娠”就诊于某中西医结合医院，医生给予口服米非司酮片、利凡诺羊膜腔引产。

10月10日，穿颅排1男死婴，许某产后20min，阴道活动性出血，出血总量达1500mL，立即进行抢救，并呼叫院内抢救小组、当地妇幼抢救中心到场指挥，行子宫次全切除术，手术成功。

手术当日晚上，许某神志模糊，转至当地妇幼保健院ICU，直到10月27日抢救无效，宣告死亡。

该判决书中，综合许某尸检报告、病历和相关鉴定等，鉴定中心给出了多项相关医疗过错分析，其中有三点需要医生引起高度重视！

过错之一：存在漏诊胎盘植入

关于病理临床联系疾病诊断方面，鉴定中心指出当事医院存在漏诊胎盘植入等情况。

我们都知道，孕囊着床后种植于子宫蜕膜内，作为主要获取营养来源的胎盘其本质就是致密绒毛膜。胎盘与蜕膜之间的关系，就相当于“两手交叉”，一只手是胎盘的致密绒毛，一只手是子宫蜕膜，两只手虽然看似紧密，但其实并未真正合为一体。因为在分娩的最后阶段，胎盘会从子宫上剥离下来。

而胎盘植入，就是对这种双手交叉关系的破坏，两者变成了紧密合体——胎盘绒毛异常侵入子宫肌层。这是一种严重的妊娠期并发症，是导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。

在分娩前，胎盘植入患者的临床症状和体征并不明显，这种情况下，超声则是妊娠期最重要的检查方式。

“但是，在实际的超声诊断中，并不能仅根据征象来确定或排除胎盘植入，因为它会受到多种因素的影响，比如胎盘位于子宫后壁时，如果位置过深或受胎儿遮挡则会出现显示不清的情况。”据妇产科知名博主@妇产科的陈大夫 介绍，在临床中如果医生仅靠超声检查来诊断，的确可能会“漏诊胎盘植入”。

医脉通特约作者刘严老师曾在《医眼看法》专栏文章中也多次提到，相对于治疗方面的过错，诊断相关过错可能会带来更高的过错比例，对于此类案件，鉴定专家一般给出的鉴定结论不会低于次要责任。

“如何避免临床中的漏诊失误？我觉得没有任何捷径，还是需要丰富个人的临床经验，不要全部依托于各种检查。这样当遇到特殊病例时，才能不容易被常见病和多发病所‘套牢’。”一位在临床摸爬滚打近二十年的医生如是说。

过错之二：未考虑剖宫取胎术

当事医院给予的是口服米非司酮片、利凡诺羊膜腔引产，但在医疗过错分析中，鉴定中心提到“患者的高危产妇及其妊娠孕晚期引产风险评估不足，未考虑选择剖宫取胎术”。两者有何区别？

利凡诺，即乳酸依沙吖啶，属于妇科常用药，在中期妊娠引产中应用比较广泛，用药效果和安全性是已经获得临床认可的，但是该药物无促进宫颈成熟效果，容易造成产程延长。

曾有研究数据显示，单一使用利凡诺羊膜腔内注射引产的成功率逐渐下降，产后清宫率逐渐上升，再加上产程所需时间也越来越长，所以这种引产方式已经逐渐无法满足临床的需要，尤其是月份较大的中期引产。而作为临床上应用广泛的抗孕激素药物，米非司酮能够有效对抗孕酮，软化宫颈，可缩短引产时间并减轻宫缩疼痛感，所以利凡诺羊膜腔内注射引产常常与米非司酮联合使用。

这种引产方法，虽然通常用于怀孕中期需要终止妊娠的情况，但根据不同的情况，引产的时间也会有所不同。

而关于剖宫取胎术，@妇产科的陈大夫 称，“剖宫取胎术是先做氯化钾的心内注射，让胎儿提前失去生命体征，然后再把胎儿剖出来，这种情况需要考虑不要对患者造成心理上的二次伤害，目前剖宫取胎术在畸形引产里很少应用了，一般不是首选。至于具体选用哪种治疗手段，还是需要结合患者的高危程度，如果没有达到高危的情况，通常还是选用经阴道引产的方式。”

我们再回看一下患者的详细就诊记录：

“2016年10月7日，患者许某因停经35周，到某某医院要求终止妊娠入院，入院检查病历显示，平素月经规律，LMP 2016/2/4，EDC 2016/11/11。停经1月后出现恶心、嗜睡等早孕反应，持续3个月后消失，孕早期无感冒、发热，无药物、放射物接触史。孕4＋月余自觉胎动至今，孕期无明显异常，诉外院多次Ｂ超未见异常（无报告单）。孕期精神饮食好，大小便正常。既往体健，2010年行剖宫产术1次。”

结合以上信息，医生在治疗方案的选择上是否存在过错，又存在哪些过错，大家可自行判断。

过错之三：病历书写不规范和记录有误

在此案中，当事医生还犯了很多医生都容易犯的过错——医方存在病历书写不规范和记录有误的情况。

作为医生，应该都知道，病历既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，除此之外，病历还是最直接、最有效的法律依据，一旦发生医疗纠纷，病历就会变为医患双方争执的焦点。

然而，在目前临床工作中，病历书写缺陷是很多医生的“致命伤”，每当发生医疗纠纷，往往会将自己陷入极其被动的局面，最常见的过错有：

1.病历书写时间有误

在《病历书写基本规范》中对各项病历书写时间都有明确的规定，比如入院记录应于患者入院后24小时内完成，术后第一次病程记录于手术后即时完成，手术记录应当在手术完成后24小时内完成等等。

由于医生在日常工作中需要面对大量的患者，导致他们难以在有限的时间内完成所有病历的书写，再加上部分医生可能未接受过充分的病历书写培训，所以未及时记录的现象时有发生。

但还有的医生为了提高效率，提前书写了手术记录和出院小结等病历内容，这种做法在患者手术中突发意外或病历被封存时，将无法解释病历中与真实经过完全不同的内容，容易被指为伪造病历。

2.病历内容不完整

除了上述因时间压力外容易导致患者症状、体征等关键信息被疏忽或遗漏外，一些医生可能习惯性地使用缩写或简写来记录病历，导致其他医生难以理解或认识有误，从而影响病历内容完整度。

另外，不同医生在专业知识、临床经验和诊断思维上存在差异，也可能导致对病历记录的理解和重视程度不同，比如更注重某些方面的信息记录，而忽略了其他同样重要的信息，甚至一些医生更倾向于记录文字信息，而忽略了图表、影像等资料的收集。

3.病历书写不准确

一种是内部因素，医生在询问病史或观察病情时不够仔细，分析辅助检查资料等方面可能存在不足，对于患者已经发生的病情变化未能及时发现，与患者或家属沟通时存在理解偏差等这些情况时，都会导致医生在书写病历时出现不准确的情况。

另一种是外部因素，病历质控人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出的病历质量评审标准，病历可能被要求修改或完善；在发生医疗纠纷后，医疗机构或医生可能出于害怕承担责任而涂改、伪造病历，这种行为虽然不多见，但只要发生，对病历真实性的影响极大。

小结

经查，当事医院是一家民营医院，或许这也是导致该案件引发大家热议的原因之一吧。

不管怎样，作为医生，一定要坚守自己的原则，谨慎行医，认真行事，做好自己所有能做的，剩下的就交给“命运”吧！

来源：医脉通