在内分泌治疗周期少则5年、多则10年的前提下，乳腺癌患者面临的问题层出不穷：CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗出现耐药怎么办、内分泌药是否对甲状腺结节有影响、内分泌治疗满5年后还要不要打肚皮针…… 在本期「觅友·曼曼聊」中，大连医科大学附属第二医院李曼教授与徐岭植教授就围绕「为生命加时！晚期乳腺癌治疗解密」这一主题，对包括上述问题在内的乳腺癌内分泌治疗常见问题，给出诸多专业建议，一起来看看吧！ 01 「一问医答」环节 ①所有晚期乳腺癌都不可治愈？ 徐岭植教授：这个问题需要辩证来看待。 如果说是出现了全身的远处转移，那么通常我们会认为这是一种不可治愈的疾病，接下来的治疗要以控制疾病延长生存、改善生活质量为主； 如果说是出现了局部的淋巴侵犯，即属于局部晚期，虽然说这种情况可能在初治时无法达到根治性手术的要求，但是我们还可以通过一些方案来进行转化，争取得到治愈的机会。 李曼教授：应该说很多乳腺癌患者朋友们，尤其是局部晚期的患者，就像宋美龄女士，她的情况就属于局部晚期，那么经过手术后，依然可以拥有比较长的生存期。换句话说，部分晚期乳腺癌患者还是有治愈机会的，尤其是局部晚期的乳腺癌患者。 ②内分泌治疗是乳腺癌患者常用的治疗方式，对于晚期患者来说，会存在内分泌治疗方案上的调整吗？目前治疗进展如何呢？ 李曼教授：如果是出现骨转移或局部淋巴结转移的情况，按照以往的治疗方式，基本都是选择单药的内分泌治疗，这样患者的无疾病进展生存期可以达到12-15个月，但其实这个时间还是比较短的，所以我们可以看到，总会有新药在研制和上市。 要论内分泌治疗新药分水岭，还得是CDK4/6抑制剂——它可以联合内分泌治疗，让这部分激素受体阳性乳腺癌患者的无疾病进展生存期延长至2年以上、总生存期延长至5年以上。 这就告诉我们，对于激素受体阳性的乳腺癌患者来说，一线的规范的治疗选择是需要在内分泌治疗的基础上加用CDK4/6抑制剂的。加用后，乳腺癌患者的病情出现进展或治疗无效的话，那我们作为医生，也需要判断患者到底适不适合选择内分泌治疗： 如果适合，那我们可以将现有的内分泌药物调整成其他内分泌药物；如果不适合，比方说患者出现脏器转移、病情发展非常快、肿瘤负荷也非常大，那可能就需要进行化疗。 徐岭植教授：是的，内分泌依赖型乳腺癌患者的治疗选择，其实还是非常非常多的。我们可以根据既往治疗的敏感性来判断后续药物策略的调整，根据分层分类的原则找出最为合适的方案，所以说大家无需过度担心。 ③CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗出现耐药后，该怎么办？ 徐岭植教授：这是个热门话题。因为对于内分泌依赖型的乳腺癌患者来说（即激素受体阳性的乳腺癌患者），在接受初始治疗时，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂（如阿贝西利、哌柏西利、达尔西利和瑞波西利）是最为标准的一线治疗方案。 如果乳腺癌患者的病情在这种方案下出现变化，我们后续其实面临着2种策略的考虑：一种是继续内分泌治疗策略，另外一种则是需要对原有策略进行调整，如开启化疗的解救，或使用ADC的治疗。至于到底选择哪种，还得根据分层治疗的原则来。 那如何来进行分层呢？一方面，我们要根据大家接受内分泌治疗的获益长短，来进行敏感性划分；另一方面，我们可以借助一些精准检测来判断体内是否存在可以干预的靶点，进而选择合适的靶向药物。 当然，我们还需要借助影像学、病理学和一些生化检查，来判断肿瘤进展的速度、决定治疗策略。 李曼教授：首先，我们需要做一个全身检查，有时候还需要做穿刺活检、取肿瘤病理，来看一看患者是否对目前的内分泌治疗是敏感的、后续是否还应当以内分泌治疗为主。 其次，如果说这类激素受体阳性乳腺癌患者转变为三阴性乳腺癌患者，那我们下一步的治疗就要以化疗为主，或者在这个基础上选择其他新型ADC药物。总之，我们要知道，即使是内分泌治疗耐药的乳腺癌患者，也不用太焦虑，因为后续依旧有很多治疗方法。 ④乳腺癌脑转移该怎么治疗？ 李曼教授：乳腺癌脑转移的发生比率不高，大概占所有患者的 20% 左右，但HER2阳性乳腺癌患者发生脑转移的比例却有50%，此外三阴性乳腺癌患者和激素受体阳性乳腺癌患者也会出现脑转移。考虑到每种分子分型对应的治疗原则都不一样，所以乳腺癌患者在发生脑转移后要做的第一件事，就是先分型，再判断自己是否存在一定的临床症状。 对于那些有症状的乳腺癌脑转移患者，我们需要明确病灶是单发的还是多发的。如果是单发，那这个时候就应该以手术治疗为主，尽可能对患者的病情进行有效控制；如果是多发，比方说脑转移的病灶数量为1-3枚甚至是1-5枚，那么乳腺癌患者可以考虑伽马刀的处理原则，即以局部的放射治疗为主，尽可能让病灶快速地缩小。需要注意的是，如果是全脑多发，那乳腺癌患者就需要进行全脑放射。 对于那些没有症状的乳腺癌脑转移患者：如HER2阳性乳腺癌患者，就可以选择以TKI为主、联合大分子单抗曲妥珠单抗、再联合一个化疗药的治疗方案，也能取得非常好的治疗效果；如果是激素受体阳性乳腺癌患者，那就没有全身给药的系统治疗机会，而是需要以局部治疗配合其他系统治疗的药物。 徐岭植教授：虽然说从生物学行为来讲，乳腺癌脑转移相对棘手，但我们根据这种规范的理念来进行分类和分层的诊治，结合患者的症状有或者无、病灶的多和少，以及药物的独特优势性，完全可以给到乳腺癌脑转移患者很好的评估和治疗。 李曼教授：像恶心、呕吐等，都是乳腺癌脑转移可能会出现的一些症状。只要乳腺癌患者平时能做好复查，及时发现脑转移并进行治疗，就能减少甚至是避免上述问题的出现。 ⑤晚期乳腺癌的复查随访原则是怎样？患者若是出现转移病灶，身体通常有哪些症状？ 徐岭植教授：早期治愈的乳腺癌患者：术后2年之内，建议每3个月进行1次规律的随访和监测；术后2年-5年，建议每半年来进行1次系统检查；术后5年以上，病情较好的话，可以按照1年的规则来进行有效的复查和监测。 晚期乳腺癌患者：需要根据治疗周期来进行，大致是每2-3个月左右进行1次检查，且检查项目的重点是围绕病灶所在部位来进行准确评估。比如说考虑肝脏转移，那么肝脏CT或磁共振就是我们必须要去复查的项目。我们还需要重点关注一些病灶可能会波及的脏器，如肺脏、颅内和淋巴结，并做好针对性的定期监测。 当然，在这种复查和随访的过程当中，对症状的识别也是非常非常重要的。例如，出现脑转移的乳腺癌患者，她可能会觉得头晕、头痛、恶心呕吐，甚至还会出现视物模糊、记忆力下降的情况；肺脏有病变的乳腺癌患者，她可能会出现呼吸困难、喘憋的情况；肝脏有转移的乳腺癌患者，她可能会出现肝区疼痛、皮肤发黄；骨头有转移的乳腺癌患者，最常见的症状就是骨痛。 02 「医心为你」环节的患者答疑 我是乳腺癌晚期患者，这次复查又是原发性肝癌，请问后续应该怎么治疗？ 徐岭植教授：实际上这位患者应该先考虑一个问题：有没有可能是乳腺癌出现了肝脏转移？如果病理诊断是乳腺癌肝转移，那么我们应当按照乳腺癌的治疗原则，来对治疗方案进行调整。 李曼教授：岭植说得很对。晚期乳腺癌患者如果出现其他脏器的新发病灶，首先要明确到底是不是从乳腺癌转移到其他脏器的，还是其他脏器新发了原发性肿瘤。这种情况下，乳腺癌患者需要先做穿刺活检，明确病灶性质后，再决定下一步的治疗策略。 今天来医院验血明天化疗，肿评岀来了，医生说PR、肿瘤缩小了很多，心里安慰之余，多问了一句“化疗要多少次”，结果医生说要看疗效，不一定。请问晚期是不是得一直都用药了？ 李曼教授：对于化疗药到底得用多久、用多长时间的问题，我的答案是：因人而异，因药而异。 如果你是需要接受化疗的三阴性乳腺癌患者，那你初期可能需要先做6个周期的化疗，疗效很好的话，可以做8个周期的化疗，且接下来可能还需要转为口服化疗来维持疗效； 如果你是激素受体阳性乳腺癌患者或HER2阳性乳腺癌患者，那么6-8个周期的化疗后，你可以转成单纯的靶向治疗或单纯的内分泌治疗。 换句话说，医生需要根据你的乳腺癌分子分型和病情走向，来决定你的后续治疗方案。 徐岭植教授：所以医生回答的“不一定”，可能真的就是不一定。建议大家还是要跟医生做好配合，进而获取更好的治疗效果。 我妈妈今年60岁，两年前乳腺癌早期，HER2阳性，最开始医生定了靶向治疗17次，但是做了5次心脏FF值下降了好多，医生就没给她继续做靶向治疗了，停掉了一直到现在，请问我们接下来如何积极地去治疗？ 徐岭植教授：这个问题其实是乳腺癌患者朋友们在接受抗HER2靶向治疗的过程当中，可能会遇到的一种小概率情况。 因为靶向药物存在一定心肌毒性，会导致心脏射血分数的下降，如果射血分数的下降超过一定范畴（正常成人的LVEF一般在50%-70%之间），就需要终止治疗——继续使用的话，远期出现心脏功能不全，包括心力衰竭的风险是非常大的。 那在停药2年之后，从生物学行为来说，HER2阳性乳腺癌的复发风险相对是下降了70%以上，然后后续的密切观察和定期监测也得跟上。 三阳乳腺癌，术后六年，吃绝经药和打肚皮针已经5年，后续是否要打针？是否要换药？ 李曼教授：关键在于肿瘤负荷（如肿瘤大小以及是否存在淋巴结转移）。如果患者的肿块较大，且本身年纪比较轻，同时淋巴结转移数目又是≥4，那么我们就建议她继续应用内分泌治疗；如果患者是三阳性乳腺癌，且淋巴结转移数目较少（如1-3个），那么后续就酌情考虑不需要再打肚皮针，直接单纯的口服内分泌治疗也可以；如果患者没有淋巴结转移，那么5年的口服内分泌治疗就已经足够。 内分泌治疗的药物，是否对甲状腺结节有影响？ 徐岭植教授：甲状腺同样是人体的一种内分泌器官，会受到情绪包括激素水平的影响。至于内分泌治疗药物是否对甲状腺功能存在直接影响，暂时还没有确切的临床证据。但有一点是可以肯定的，即乳腺癌患者的情绪状态对甲状腺功能是有影响的。所以我们提倡的乳腺癌康复，不仅仅是指身体层面，更包括精神层面。 李曼教授：我特别同意岭植的观点。内分泌治疗的药物主要是调节乳腺癌患者体内内分泌的代谢，目前还没有循证医学证明它跟甲状腺功能的相关性。考虑到甲状腺本身属于跟内分泌相关的器官，如果已经出现结节，那也是需要我们进行定期随诊的。 66岁，三阴性乳腺癌，伴有胸壁转移，陆续使用优替德隆、艾立布林、戈沙妥珠单抗，出现三度骨髓抑制，目前已停药。有无更好方案？ 徐岭植教授：关于三阴性乳腺癌，传统的定义是基于雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性的状态。但复旦大学研究团队提出的分子分型方法（即“复旦分型”），为三阴性乳腺癌的精准治疗提供了全新视角：有些三阴性乳腺癌亚型可能对免疫治疗更敏感，而另一些则可能对特定化疗药物或靶向治疗有较好响应。如果经济条件允许，建议可以进行更深入的基因检测，进而获得更精准的用药指导。 李曼教授：可以尝试一下铂类药物（包括顺铂、卡铂、奥沙利铂等），如白蛋白结合型紫杉醇+铂类的组合。虽然铂类药物的副作用有点大，但对骨髓还是比较友好的。 另外，也建议这位患者可以做一个PD-L1的检测，看看是否还有接受免疫治疗的机会，做一个BRCA1和BRCA2基因突变的检测，看看是否还有应用PARP抑制剂和铂类化疗药物的机会。总之，只要我们不放弃，那即使是三阴性乳腺癌，也总有应对方法的。 END