本文作者：

李明春　上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主治医师

陈　歆　上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任医师

高血压长期未控制，会导致心、脑、肾等靶器官损害，增加心血管疾病发生的风险。

01 “真”难治性高血压

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》中将“难治性高血压”定义为：在强化生活方式干预的情况下，同时服用3种不同类型的降压药（其中需包含噻嗪类利尿剂）≥4周，且每种药物为最大剂量或患者最大耐受剂量，诊室血压≥140/90毫米汞柱和动态血压24小时平均值≥130/80毫米汞柱或家庭血压平均值≥135/85毫米汞柱，或需服用≥4种降压药血压才达标，则可诊断为难治性高血压（resistant hypertension，以下简称为RH）。

难治性高血压影响因素复杂，因此引入了“真性RH（true RH）”“假性RH（pseudo-RH）”的概念。只有在排除假性难治性高血压和继发性高血压的前提下，血压仍未达到目标值，才能诊断为真性难治性高血压。

02 “假”难治性高血压

我们临床工作中会遇到很多高血压患者，服用3种不同类型的降压药（其中需包含噻嗪类利尿剂）不达标，就被诊断为“难治性高血压”。这其中有一大部分患者其实并不是难治性高血压。难治性高血压的诊断需要同时符合诊室和诊室外的血压标准，需严格排除以及寻找导致假性难治性高血压的原因，常规排除以下几个引起假性难治性高血压的常见原因——

①未遵循指南推荐的方式测量血压，导致血压测量误差。我们需要参照中国高血压防治指南推荐的血压测量方法；不建议使用水银血压计，建议使用通过国际验证标准认证的上臂式电子血压计，并定期校准。

②“白大衣”效应导致诊室血压升高。怀疑“白大衣”效应时，应完善动态血压或家庭自测血压鉴别。

③服药依从性差。依从性差可通过调查问卷、尿液药物浓度分析等排查。提高药物治疗依从性的方案包括选择一日1次用药或使用单片复方制剂，同时也需要考虑患者经济条件，选择价格合适的药物。

④降压药搭配不合理或剂量使用不足。我们临床工作中经常会遇上多种降压药联合使用的情况，但不合理的联合使用有时并不能发挥降压药的疗效。剂量使用不足是指降压药未服用到最大剂量或者患者最大耐受量，就被误诊为“难治性高血压”。我们在使用降压药的时候如果效果不好，可以考虑先加量，排除药物剂量不足的影响。

⑤患者正在服用影响血压的药物，如糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素、避孕药、非甾体抗炎药、抗抑郁药和甘草等中成药。

⑥不良生活方式，如摄盐过多、过度饮酒（酒精摄入超过30～50克/天）、长期熬夜或失眠、长时间久坐和缺乏运动等未纠正，均有可能导致难治性高血压。不良生活方式可诱发和加重高血压，通过指南推荐的措施达到健康标准后，对降压有帮助。这些措施主要包括控制体重（体重指数≤28千克/米2）；限酒，建议男性饮酒精量＜20克/天，女性减半；限盐，建议食盐摄入量＜5克/天；合理膳食，控制总热量摄入，使体重指数达标；增加体育锻炼，每次30分钟左右，至少每周3～5次。

⑦其他合并症，如肥胖和糖尿病等控制欠佳，影响血压的控制。

⑧心理因素也会导致“假”难治性高血压。心理抗压能力差、社会经济压力大（如职业竞争压力、社会保障差、入不敷出），以及负面情绪（如焦虑、愤怒、抑郁、人际矛盾等），均可能刺激交感神经兴奋，引发失眠，导致血压升高。治疗心理异常往往涉及多方面问题，如性格、工作生活环境、社会人际关系及不幸遭遇等，比改良生活方式更为困难，可能需要心理干预。

03 继发性高血压

对所有高血压患者，尤其是难以控制的高血压，都应该警惕继发性高血压的可能性，需要从病史、症状、体征及常规实验室检查中进行排查。临床上怀疑继发性高血压的患者，需要进一步行相应的专科检查，避免漏诊或误诊，同时也要避免过度检查。检查方法的选择，应该基于高血压患者的病史、症状、体征及常规实验室检查，在此基础上选择不同的排除继发性高血压的特殊检查方法。

很多继发性高血压，比如肾动脉狭窄，可以通过介入手术的方式来治疗；原发性醛固酮增多症需要分型诊断，其中，肾上腺腺瘤可以通过外科手术的方式来治疗，特发性醛固酮增多症则需要口服螺内酯才能得到有效的干预；先天性主动脉缩窄所致的难治性高血压，手术纠正缩窄后无需服降压药血压即可达标；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可通过持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，以下简称为CPAP）改善血压水平，等等。

这些继发性高血压如果没有被识别，按原发性高血压处理，常规降压治疗效果差，可能误诊为难治性高血压。这些情况在临床实践中常有发生，因此，识别假难治性高血压的重要环节是确定是否存在继发性高血压。

04 难治性高血压怎么处理

确诊为难治性高血压后，需进行综合评估：结合病史、体格检查、诊室和诊室外血压、测量四肢血压、血浆醛固酮/肾素活性比值、24小时尿钠排泄、甲状腺功能、肾功能和电解质等实验室指标，以及结合眼底检查、心电图、血管功能检查、脉搏波传导速度（PWV）和中心动脉压、肾脏超声、肾动脉超声和CT检查，以及超声心动图等检查，评估有无合并靶器官损害等情况。

难治性高血压的处理原则如下。

● 无高血压专科医生或难治性高血压诊治经验不足的医院，可推荐患者转诊至有高血压专科医生且具备难治性高血压诊治经验的医院就诊。

● 采用家庭血压或动态血压评估诊室外血压。

● 评估服药依从性，如存在漏服和停药等情况，需耐心询问原因并鼓励患者坚持服药。

● 评估服药过程中有无药物相关不良反应，并做及时的调整。

● 改善不良生活方式，如少盐限酒、规律运动、减重、避免熬夜和改善睡眠质量等。

● 评估和调整降压方案，常用药物包括长效钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、噻嗪类利尿剂，对于慢性肾脏病分期4期以上患者，可使用袢利尿剂（如呋塞米）。

● 如血压仍未控制，可考虑加用第4种降压药，首选醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮，其他药物如β受体阻断药、α受体阻断药、复方保钾利尿剂及新型降压药（内皮素双受体拮抗剂等）；同时也需积极寻找其他导致血压升高的继发性因素。

● 对于特殊人群，如难治性高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，可通过CPAP改善血压控制。故血压难以降到正常时，建议评估是否存在睡眠障碍以及精神压力过大等情况，推荐至相应专科进行诊治。

● 部分难治性高血压患者经医生综合评估后，可考虑尝试肾动脉交感神经消融术（RDN）等方式治疗。

经过充分的高血压原因或诱因评估以后，针对原因和诱因，在生活方式改良和心理干预基础上，进行合理的三联或四联降压药物治疗，只要剂量充分、服药规律、长期维持，可使多数患者血压达标，争取减轻或逆转靶器官损伤，从而显著减少心血管事件的发生。

|本文原创首发：家庭用药杂志