一、指导思想

　　以科学发展观为指导，以优质、高效、安全、文明、低耗的医疗服务为目标，以强化医院管理，规范医疗服务行为为重点，以提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院管理水平，推进医院品牌建设为手段，以创建“无院感医疗单位”活动为载体，加强医院感染管理工作，保障医疗安全，促进医院各项工作顺利开展。

　　二、组织领导

　　为加强医院感染管理工作的领导，我院成立医院感染管理委员会：

　　主 任：XXX(院长)

　　副主任：XXX(副院长)

　　成员：XXX(院感办主任)

　　XXX(医务科主任)

　　XXX(护理部主任)

　　XXX(总务科主任)

　　XXX(设备科主任)

　　XXX(药剂科主任)

　　三、工作任务及措施

　　(一)加强组织领导，完善管理制度。各科室要明确感控负责人为兼职感控员。根据等级医院评审要求，重新修订我院院感管理委员会的职责、各科室的职责和兼职感控员职责，进一步明确各级各类人员职责。修订完善院感管理制度和考核标准。加强与疾控中心的联系与沟通，做好院感病例上报工作。

　　(二)加强院感培训，提高医务人员院感防控技能。全院各级各类人员要认真履行岗位职责，通过各种形式的学习培训，有效预防、控制和消除院内感染的发生，保障医疗安全。全院各级各类人员应熟悉和掌握所在岗位的感染危险因素、相关制度、规范及工作职责。对重点科室和重点环节的感控要求要了如指掌。对新职工、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，经考核合格后方可上岗。对重点科室新上岗人员必须进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。完善医院感染应急预案，每半年组织一次演练。提高医务人员应对突发公共卫生事件的处置能力。

　　(三)落实消毒隔离措施，加强环境卫生监测。各科室要加强功能区域划分，保证分区合理、布局规范。

　　各科室要将消毒工作纳入医疗质量管理的重要内容，完善规章制度，明确责任分工，落实责任追究制度。各科室要进一步完善消毒隔离制度及手卫生制度，加强手卫生及职业防护，防止医源性感染发生。加强无菌观念和预防医院感染的意识，落实职业防护措施。做好普通病房与特殊病区(如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护室、新生儿病房等)的消毒隔离工作。严格遵守无菌技术操作规程，特别是手术室、产房、重症监护室等重点部门和高危科室要重视细节管理，加强手术器械、导管等的消毒工作。

　　加强一次性医疗用品的管理工作。加强医疗废物的管理工作，按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，进一步规范医疗废物的管理工作。加强临床微生物标本的监测工作，提高微生物标本监测的阳性率及细菌培养药敏试验率。加强消毒灭菌效果的监测工作，提高手卫生依从性及正确率。加强对外包保洁公司的管理力度，定期对其保洁效果进行评估和监测。加强对环境卫生学监测结果的分析和利用，将监测数据及时反馈给相关科室和人员，对不合格的部门及时进行整改。

　　(四)落实传染病防控措施。做好医院传染病防控工作。规范预检分诊点设置和管理工作。按照卫生部《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的要求做好传染病网络直报工作。对传染病的发生进行监测和预警，及时采取有效干预措施控制疫情的蔓延。开展医院感染现患率调查，了解我院医院感染现状及其影响因素，明确医院感染重点部门、重点环节、重点部位和危险因素等。

　　(五)具体工作计划：

　　1. 全年进行至少1次新职工岗前培训和4次新职工岗后培训;至少进行1次全院性医院感染知识培训及复训工作;每季度进行1次基层卫生人员抗菌药物合理应用培训;每季度进行1次医务人员手卫生知识培训;每季度进行1次标准预防及职业防护培训;每月进行1次医院感染病例信息登记培训;每季度进行1次重点科室医院感染知识培训;对新上岗人员必须进行医院感染知识岗前培训;每半年组织一次演练;利用国际护士节、世界卫生日等重大节日开展宣传教育活动;积极开展“百日无院感活动”。

　　2. 每季度对重点科室进行环境卫生学检测;每月对全院环境卫生学进行监测;每季度对全院使用中紫外线灯管进行强度检测;每季度对使用中的氧气湿化瓶进行检测;每季度对使用中的治疗车、换药车、配药车、平车、轮椅等进行表面卫生学检测;每月对手术室、产房、重症监护室、新生儿病房等重点科室的消毒灭菌效果进行监测;每季度对各重点科室的消毒隔离制度及手卫生制度的执行情况进行检查和考核。

　　3. 加强对外包保洁公司的监督和指导，对其保洁效果进行评估和监测，确保医院环境的清洁卫生。

　　4. 加强医疗废物的管理工作，确保医疗废物的安全处置，防止环境污染。

　　5. 加强与疾控中心的联系与沟通，建立有效的院感病例报告制度，及时发现并处理医院感染病例，降低医院感染发病率。

　　6. 积极开展医院感染防控的新技术、新方法的研究和应用，提高医院感染防控水平。

　　7. 定期组织医院感染防控知识的宣传和教育活动，提高医务人员的院感防控意识和能力。

　　四、工作要求

　　1. 各科室要高度重视院感管理工作，认真履行职责，严格落实各项规章制度和操作规程。

　　2. 医务人员要提高院感防控意识，掌握院感防控知识，认真执行院感管理制度和规范，确保医疗安全。

　　3. 对医院感染病例要及时发现、及时报告、及时处理，防止医院感染的暴发和流行。

　　4. 加强与疾控中心、其他医疗机构的沟通和合作，共同推进院感防控工作的发展。

　　5. 医院感染管理工作是一项长期的任务，需要不断完善和改进，希望全院职工共同努力，为推进我院院感管理工作的发展做出积极的贡献。

　　五、工作考核

　　为确保医院感染管理工作的有效开展，提高医院感染防控水平，我院将对各科室的院感管理工作进行考核。考核内容包括以下几个方面：

　　1. 组织管理：各科室是否成立了兼职感控小组，是否明确职责分工，是否定期开展工作。

　　2. 培训考核：各科室是否按照要求开展医院感染知识培训，培训效果如何。

　　3. 消毒隔离：各科室的消毒隔离制度是否完善，消毒灭菌效果监测是否合格，环境卫生学监测是否达标。

　　4. 医疗废物管理：各科室是否按照要求管理医疗废物，医疗废物的分类、收集、存放、处置是否规范。

　　5. 病例报告：各科室是否及时发现、报告医院感染病例，病例报告率是否达标。

　　6. 重点科室管理：手术室、产房、重症监护室、新生儿病房等重点科室的管理是否规范，消毒灭菌效果监测是否合格。

　　7. 宣传教育：各科室是否积极开展医院感染防控宣传教育活动，医务人员的院感防控意识是否提高。

　　考核结果将作为医院对各科室工作评价的重要依据之一，对于考核不合格的科室，将进行整改并追究相关责任人的责任。同时，我院也将定期公布考核结果，以便全院职工了解我院院感管理工作的现状和问题，共同促进医院感染防控工作的发展。

　　六、持续改进

　　医院感染管理工作是一项持续改进的过程，我院将根据实际情况，不断完善和调整工作计划和措施，以适应医疗环境的变化和院感防控的新要求。具体措施包括：

　　1. 定期对医院感染管理工作进行总结和评估，针对存在的问题和不足，制定改进措施，推动工作的持续改进。

　　2. 不断学习和引进先进的医院感染防控技术和方法，提高医院感染防控水平。

　　3. 定期组织医院感染管理专家和骨干进行交流和研讨，共同探讨医院感染防控的新思路和新方法。

　　4. 鼓励全院职工积极参与医院感染管理工作，提出意见和建议，共同推动医院感染防控工作的进步。

　　5. 加强对医院感染管理工作的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保工作落到实处。

　　6. 定期对医院感染管理工作进行宣传和推广，提高全院职工的院感防控意识和能力。

　　通过以上措施的实施，我院将努力实现医院感染管理工作的持续改进，为保障医疗质量和安全做出更大的贡献。