扬州市中医院 孟令栋 王珊珊

黄煌教授为南京中医药大学国际经方学院院长、全国名中医，一直致力于经方的普及推广工作，为中医的国际化做出了重要的贡献。黄煌教授以经方的方证与药证为研究重点，基于“方证相应”理论运用经方治疗疾病。笔者曾有幸跟诊黄煌教授，受益匪浅。临床中践行经方治病理念，现将本人基于黄煌“方证相应”理论治疗肾脏病验案两则的经验分析如下。

验案1 ：患者刘某，女，26岁，2024年3月21日初诊。患者一月前开始出现双下肢水肿，解泡沫尿，当地医院诊断为慢性肾炎，曾口服激素和中成药物，病情多次反复。三天前症情再次加重，双下肢浮肿，小便泡沫增加，肢倦乏力，遂来就诊。

就诊时：患者肢倦乏力，双下肢浮肿，解泡沫尿，纳可，口微苦，夜寐安，大便日行一次，舌淡红，苔薄黄稍腻，脉细。查体：眼睑轻度浮肿，双下肢轻度凹陷性浮肿。中医诊断：水肿（脾肾亏虚兼夹湿热证），予柴苓汤加减。处方：柴胡15克、黄芩15克、姜半夏10克、潞党参10克、桂枝15克、茯苓20克、炒白术15克、车前子15克、猪苓15克、甘草3克、金银花20克、蒲公英30克、石韦20克、泽泻20克，每日1剂 水煎服。

2024年4月5日二诊：服药后患者肢体浮肿明显减退，小便泡沫较前减少，仍有肢倦乏力。上方去车前子，蒲公英减为15克、金银花减为10克，加仙鹤草30克、生黄芪20克。

2024年4月19日三诊：服药后患者水肿症状消失，继予柴苓汤巩固调整半年，未见复发。

按：慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是具有进行性倾向的慢性炎症，属中医“水肿”、“尿血”“腰痛”等范畴。临床以蛋白尿、血尿、水肿为基本表现，起病隐匿，病情缠绵难愈，成为终末期肾脏病主要病因。

柴苓汤出自《丹溪心法》，由仲景方小柴胡汤与五苓散复合而成，盛行于明清。小柴胡汤主治邪犯少阳证，五苓散主治阳气阻滞、水湿内停的水气病。柴苓汤临床可治疗慢性肾炎湿热证，其理论根据源于《伤寒论》与《内经》。《伤寒论》言：“或心悸，小便不利，以小柴胡汤主之”。《内经·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《伤寒论》指出小柴胡汤可使“上焦得通，津液得下”。小柴胡汤本来就可治疗水肿，与五苓散相合则疗效更佳。现代药理实验证明其有抗炎、利水、增强免疫功能、抗变态反应、清除活性氧自由基等作用。

验案2：患者戴某，男，76岁，2024年6月15日初诊。患者两月前开始出现双下肢水肿，休息后不能缓解，曾口服呋塞米等药物，疗效不明显，双下肢冷，腰酸乏力，口干渴，夜尿5-7次，大便干。既往有糖尿病史20余年，有前列腺增生病史。遂来我院就诊，就诊时：患者体瘦，面暗红，小腹软无力，双下肢凹陷性浮肿，脚背肿明显。舌胖大有齿痕，苔少，脉细弱。予肾气丸加减，处方：生地黄20克、山萸肉30克、淡附片10克、桂枝12克、怀山药15克、牡丹皮15克 、云茯苓15克、泽泻15克、怀牛膝10克、车前子20克、菟丝子15克、猪苓10克、肉苁蓉20克、炒谷芽30克、生白术30克、干姜 5克。每日1剂水煎服。

2024年6月23日二诊：患者自诉服药后双下肢水肿明显减轻，夜尿3次，大便日行1-2次，质软易解。腰酸乏力缓解，仍有肢冷。效不更方，原方减去猪苓、生白术，加锁阳、韭菜子，每日一剂。2024年6月28日患者电话告知下肢水肿消失，腰酸肢冷明显缓解。

按：患者年老体弱久病，命门火衰，肾阳不足，不能化气行水，水停于内，故见下肢水肿、少腹拘急；肾阳不足，不能温化肌肤，故见肢冷、腰酸；肾阳不足，膀胱气化不利，故见夜尿频。治以温补肾阳、化气利水，方选金匮肾气丸加减。金匮肾气丸来源于《金匮要略》，因本方由八味药组成，故又名八味肾气丸、八味地黄丸。本方重在调整肾肝脾三脏功能，有开有阖，寓泻于补，使补而不腻，泻邪而不伤正，意在阴中求阳，阴生阳长， 诸阴药得附桂之温化则滋而不滞，附桂得阴药之润则温而不燥。黄煌教授指出小便反多、少腹不仁和虚劳是其方证关键词。肾气丸人面黑或面红；舌象舌嫩胖大满口，或嫩红，或黯淡，或无苔；脉象弦硬而空大，轻按即得，而尺脉细弱。

校对 王菲