在医疗领域，不良事件的出现犹如阴影笼罩，难以彻底驱散。现代管理学之父彼得·德鲁克曾指出，医院的流程堪称所有组织中最为复杂的，也因此被视为最不安全的场所之一。这一观点深刻地揭示了医疗行业所面临的巨大挑战。

对于诊疗量庞大的大型综合医院而言，任何细微的隐患都有可能演变为不良事件。正如一位三甲医院的质控管理人员张林所言，在医疗质量安全管理工作中，不良事件上报成为发现错误根源、完善制度的关键途径。

近年来，国家卫生健康委在医疗不良事件管理方面积极作为，持续建立并完善相关制度。自 2021 年起，连续四年将提高医疗质量安全不良事件报告率列为国家医疗质量安全改进目标之一。然而，与国际先进水平相较，我国在这一领域仍存在报告率偏低、管理制度流程有待优化等问题。

2024 年7月29日，国家卫生健康委官网发布《关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知》。这一通知的出台，旨在从思想认识、管理制度、工作机制等多维度，为行业和医疗机构提供更为明确的指导，充分发挥不良事件管理在医疗质量安全改进中的关键作用。

医疗质量安全不良事件，其定义涵盖了医院内工作人员主动察觉的，以及患者在接受诊疗服务过程中出现的、除去自身疾病自然发展以外的各类不安全因素所导致的负面状况。医疗质量（安全）不良事件管理，不仅是加强医疗机构自我管理的重要手段，更是识别医疗服务风险隐患、预防不良后果发生、保障医疗质量安全的有效举措，亦是国际通行的惯例。

国家卫生健康委此前先后发布的一系列文件，如《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》等，均致力于构建并持续完善不良事件的信息采集、记录和报告制度，强化相关信息的收集分析与反馈，引导医疗机构不断提升医疗质量。

此次发布的《通知》，明确提出了五个方面的具体要求。在压实不良事件管理主体责任方面，二级以上医院需将不良事件报告和处理列为重要的日常工作，构建完备的管理制度和组织体系，明晰各部门的权责与分工。在健全不良事件闭环管理机制方面，医院要构建“主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进”的管理机制，根据实际情况分类处理，并对频繁发生或造成严重后果的事件进行重点督办。在提升全员不良事件管理意识方面，二级以上医院应强化全员培训，营造全方位的管理氛围。在不良事件分析运用方面，医院要探索建立动态监测机制，运用质量管理工具深入剖析，提升防范风险的能力。在完善不良事件报告机制方面，遵循“自主自愿、实事求是、发现即报”原则，精简上报信息，优化流程，保障报告的便利性。

为激发医疗机构和医务人员主动上报不良事件的积极性，《通知》特别强调严禁采取形式主义或惩罚性措施。同时，国家卫生健康委组织开发了国家医疗质量（安全）不良事件报告平台，其采集的信息仅用于不良事件管理和医疗质量安全改进工作。

值得关注的是，《通知》提出医疗机构应建立完善不良事件“非惩罚性”主动报告机制。这一机制在之前的相关文件中亦有提及，充分体现了国家卫生健康委对其的高度重视。与此前文件相比，本次《通知》更加强调报告机制的“主动”性，并提出一系列配套措施，包括保护报告人隐私、完善反馈机制以增强报告人的获得感等。

在鼓励医务人员上报不良事件的过程中，我们首先需明晰，绝大部分医疗差错源于“系统误差”。有研究表明，在所有医疗事故中，个人失误导致的仅占15%，而85%是由制度或工作流程的不合理所致。曾有大三甲医院院长公开表示，对于主动报告不良事件的医务人员不予处罚，而对瞒报者则绝不姑息。因为瞒报可能导致他人重蹈覆辙，给患者带来同样的损害。

当潜在不良事件发生时，我们不应仅仅追究个人的错误，而应从整体审视，分析流程是否合理，排查可能导致不良事件的环节。正如《唤醒非公医疗》一书作者丁剑所说，要将流程优化至即使外行操作也不会出错的程度，这才是基于潜在不良事件管理的根本出发点。

此外，不良事件发生后，医疗机构通常聚焦于患者的生理损害和精神压力，采取多种措施减轻患者的损失和痛苦。然而，与事件相关的医务人员所承受的伤害、压力、痛苦和声誉损失却往往被忽视。医疗不良事件不仅严重影响医务人员的工作、家庭和个人生活，使其成为“第二受害者”，也可能导致医务人员出现焦虑等消极情绪，甚至丧失专业信心，对其职业生涯规划和成长产生严重影响。国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量监测与控制研究室主任尹畅曾撰文指出，要做好医疗不良事件管理和质量提升，必须将医疗不良事件对“第二受害者”的损害纳入重点关注范畴。

综上所述，医疗不良事件管理是一项复杂而艰巨的任务，需要各方共同努力。在国家政策的引领下，医疗机构应积极落实相关要求，医务人员应增强责任意识，患者及家属也应积极参与，共同为提升医疗质量安全、构建和谐医疗环境贡献力量。