周逊 肾内科主任医师

肾病综合征是临床上最为常见的肾病之一，它常常表现为“三高一低”，即尿蛋白高（24小时尿蛋白定量≥3.5克或≥50mg/KG儿童体重）、高度水肿、高脂血症及低蛋白血症（血浆白蛋白≤30.0g/L），而其确诊依据只需“一高一低”，即大量蛋白尿与血浆白蛋白低于30.0g/L 的低蛋白血症。对于肾科医生来说，肾病综合征并不是最终诊断，而应该继续寻找并确定其引起的原因。

肾病综合征，既可以是原发性，也可以是继发性。原发性肾病综合征，包括五种病理类型，分别为微小病变、膜性肾病、IgA或非IgA系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及膜增殖性肾小球肾炎等；继发性肾病综合征，可以狼疮性肾炎引起的，也可以是乙肝病毒相关肾炎、糖尿病肾病及过敏性紫癜性肾炎等疾病引起的。

今天肾为先将要谈到的是原发性肾病综合征中的最为常见的两种病理类型，分别为微小病变肾病与特发性膜性肾病。根据我们多年观察与临床经验，发现这两种肾病综合征的预后都很好，只要及时规范治疗，很少有患者出现严重并发症，也很少演变为慢性肾功能不全与尿毒症。对于微小病变肾病来说，根据其临床特征，一般不需要肾穿刺病理检查就可作出诊断；对于特发性膜性肾病来说，由于各家医院开展了血浆M型磷酯酶A2受体（PLA2R）抗体检测，一般也不需要肾穿刺病理检查也可作出诊断。

可以说，微小病变肾病与特发性膜性肾病（以下简称膜性肾病）这两种肾病综合征既有相似之外，也有不同之外。预后都很好且不必肾穿的这两种肾病综合征，一般来说，肾科医生是从如下四个方面来区分的。

1.从起病诱因来区分

微小病变肾病与膜性肾病的不同可以从起病诱因来区分：微小病变肾病的起病通常会有诱因，感冒、呼吸道感染或其它感染性疾病等均可诱发微小病变，也就是说在感冒等感染之后患者突然出现微小病变肾病发作或复发；而膜性肾病的起病通常是没有诱因的，也就是说可以在没有任何诱因的情况下，逐渐发现自己患有膜性肾病。

2.从发病过程来区分

微小病变肾病与膜性肾病的不同可以从发病过程来区分：微小病变肾病的发病过程通常比较突然，即突然出现面部及双下肢高度水肿，且还会出现尿量减少及腹胀等表现，如果不能及时治疗，这一症状还会进一步快速加重；而膜性肾病的发病过程通常比较缓慢，刚开始时只是出现双下肢轻微浮肿，有时还会减轻或消退，之后再出现双下肢水肿，数周或数月后水肿才会越来越重，刚开始时尿量通常并没有减少，过了相当长时间才可能出现尿量减少。

3.从患病时间来区分

微小病变肾病与膜性肾病的不同可以从患病时间来区分：微小病变肾病经糖皮质激素（如泼尼松）、免疫抑制剂（如他克莫司等）、利尿（如复方阿米洛利或呋塞米等）及抗凝降脂等治疗后，患者的水肿会很快消退，尿蛋白也会很快（多在1－2周内）转阴，也就是说微小病变肾病起效过程是比较快的；而膜性肾病经糖皮质激素（如甲泼尼龙）、免疫抑制剂（如环磷酰胺等）、利尿（如复方阿米洛利或呋塞米等）及抗凝降脂等治疗后，患者的水肿迟迟不能消退，尿蛋白也会反复波动不转阴，不少患者的尿蛋白可能会拖到数周或数月才逐渐降下来，也就是说膜性肾病起效过程非常慢。

4.从复发特点来区分

微小病变肾病与膜性肾病的不同可以从复发特点来区分：经积极治疗之后，微小病变肾病能够很快获得临床缓解，在激素等药物减量或停药过程中，一部分患者特别容易复发，或仅表现为尿蛋白升高，或表现为尿蛋白升高与血浆白蛋白下降，或同时现次出现水肿与尿量减少等，因此就需要微小病变肾病患者在减药或停药时一定要慎之又慎；经规范治疗之后，多数膜性肾病也能获得完全缓解，在激素等药物减量或停药过程中，也有部分患者特别容易复发，相对于微小病变肾病，膜性肾病的复发率是显著降低的，其复发表现也是尿蛋白升高、血浆白蛋白下降，部分患者还会再次出现双下肢水肿等表现。

有经验的临床肾科医生，不仅要通过相关化验检查来区分与识别微小病变肾病与特发性膜性肾病，而且还会借助如上四大特征，从而可以不用肾穿刺也能作出诊断与制定行之有效的治疗方案。

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