周逊 肾内科主任医师

慢性肾病患者血肌酐升高了，多提示病情发生了变化。肾为先发现，有不少肾友的心情会随着血肌酐的变化而变化，尤其是患病多年的慢性肾功能不全患者：血肌酐降了，心情会特别好；血肌酐升了，心情会很糟糕。遇到这样的肾病朋友，经治的医生非常能够理解。然而，有的时候，血肌酐降了，并不是真正的“降”，或者说并不是病情真的好转了；有的时候，血肌酐升了，并不是真正的“升”，或者说并不是病情加重了。

毫无疑问，血肌酐超过正常范围，多提示患者的肾功能已有明显减退，多可诊断为肾衰竭，对于慢性肾脏病来说，血肌酐升高可分为这四种情况，即急性肾损伤、慢性肾功能不全、慢性肾功能不全基础上并发急性肾损伤，以及化验检查的波动。这四种情况，可以发生在各种慢性肾脏病患者身上，膜性肾病、IgA肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、慢性间质性肾炎、高血压性肾损害及糖尿病肾病等都可以出现如上四种情况。

然而，在血肌酐升高的各种慢性肾脏病中，只有急性肾损伤与慢性功能不全基础并发急性肾损伤才能有效降肌酐，现分别介绍如下。

一、急性肾损伤（CKD+AKI）：这里只谈慢性肾脏病患者出现的急性肾损伤，即本来血肌酐处于正常范围的慢性肾脏病。如果是药物相关导致的血肌酐升高，如镇痛剂肾病等，及时停用相关药物，就可以降肌酐；如果是由结石等各种原因引起的尿路梗阻导致的血肌酐升高，如梗阻性肾病等，及时解除梗阻，也可以降肌酐；如果是因为血容量不足导致的血肌酐升高，如肾前性急性肾损伤等，及时补充补足水分，就可以降肌酐。

二、慢性肾功能不全基础上并发急性肾损伤（CRF+AKI）：这里指的是患者本来就患有血肌酐升高的慢性肾功能不全，因某些加重因素或可逆因素导致血肌酐突然再升高。这些因素包括，发热出汗、细菌或病毒感染、使用肾毒性药物、剧烈运动或劳累、高盐或高蛋白饮食，以及熬夜或纵欲过度等，如果能够及时纠正或尽早用药，突然高上去的血肌酐也是能够降至原来水平的。虽然降不到正常，但也是能够有所下降的。

就因为有不少慢性肾脏病患者高上去的血肌酐能够降下来，因此就会有部分肾友错误地认为只要血肌酐升高都能够降下来，就会有不少肾友到处打听或寻找“降肌酐”的特效药物与特殊疗法。在这里，肾为先要特别提醒各位肾友，对于没有加重或可逆因素的慢性肾功能不全来说，保护残余肾功能才是治疗重点，即控制血肌酐不升高或延缓升高速度，才是治疗目的。可以采取如下四大措施。

1.针对病因治疗

免疫性炎症、过敏性原因、高血压、糖尿病及高尿酸血症等等，都可以是血肌酐升高与慢性肾功能不全的病因，需要使用激素的患者就应该使用激素，需要使用免疫抑制剂的患者就应该使用免疫抑制剂，需要使用降压药、降糖药与降尿酸药的患者，就应该使用规范使用。一句话，针对病因治疗，同时一定要到位与精准。

2.重视基础治疗

要想长期稳定慢性肾功能不全患者的血肌酐，一定要重视基础治疗。已经被临床与大数据证实的这四类药物，都具有非常好的保护肾脏及延缓进展的作用，分别为：沙坦类药物（如缬沙坦）或普利类药物（如培朵普利）、格列净类药物（如达格列净）、选择性醛固酮受体拮抗剂（如非奈利酮）。一句话，重视基础治疗，有时能起到事半功倍的效果。

3.治疗合并疾病

血肌酐已经升高的慢性肾功能不全，患者更容易出现各种合并症与并发症，感染、心脑血管疾病、贫血、高血压、高尿酸血症、高钾血症、高脂血症、代谢性酸中毒及甲状旁腺功能亢进等，都可以让血肌酐继续升高或加速升高，而积极治疗这些合并的疾病，就可以让慢性肾功能不全的病情稳定下来。一句话，积极治疗合并疾病，也能帮助保持血肌酐不上升或减慢上升速度。

4.慎用肾毒药物

当同时罹患其它疾病时，患者可能会用到其它药物，有的可能具有肾毒性，比如退烧药、止痛药、某些感冒药、某些抗菌素、相关造影剂，以及某些中药或中成药等等，并不是血肌酐升高的慢性肾脏病患者都不可以使用这些药物，而是应该权衡利弊后慎重选择使用这些药物。比如，已经出现了39度以上的高热时，患者就可以选择使用肾毒性相对较小的对乙酰氨基酚来退烧，同时补充水分与对症治疗等。一句话，一定要慎用肾毒性药物。

总结一下：慢性肾脏病患者血肌酐升高后，存在“急性因素”者，找到原因后及时采取措施以达到“降肌酐”的目的；慢性肾脏病患者血肌酐升高后，对于并不存在急性因素的慢性肾功能不全者，别总想如何降肌酐，而应该以保护残余肾功能为目的稳定血肌酐或延缓血肌酐上升速度上来。

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