长期以来，我们对糖尿病的治疗往往注重于对胰岛功能的保护和血糖的控制，但却事与愿违，难以预防糖尿病并发症的发生发展。随着对糖尿病发病的不断认识，目前糖尿病的病理机制和治疗靶点也不断深化，如糖尿病分类目前根据病因分为胰岛功能相关、体重相关和年龄相关以及免疫相关的糖尿病，治疗上也提出了针对血糖和以减重为目标的糖尿病防控措施。因此，国内外新的指南都把体重控制作为2型糖尿病血糖控制的重要环节，对于肥胖相关糖尿病，更是把体重控制放在治疗首位，且部分肥胖糖尿病患者如果干预和治疗及时，可达到部分缓解。所以说，糖尿病患者的体重控制原则非常重要，体重管理也是血糖控制好坏和预防并发症的重要手段。在糖尿病患者的体重管理中，要注意以下方面：
正确认识肥胖目前，肥胖的诊断标准有很多，常用的肥胖诊断标准是体质指数（BMI），中国人群BMI≥24定义为超重，BMI≥28定义为肥胖。但仅以BMI作为肥胖的诊断标准是远远不够的，我们还要注意脂肪含量。脂肪分布指标如腰围和内脏脂肪的多少，这是导致血糖异常的主要原因，亚洲人糖尿病肥胖特点往往表现为脂肪含量高但皮下脂肪储存有限，容易导致内脏脂肪堆积和炎性肥胖，进而引发代谢紊乱。因此，在评估肥胖的严重程度时，我们往往把代谢异常也作为肥胖轻重的指标，如虽然BMI不高，但腰围超标，代谢紊乱较多，也属于中重度肥胖，需要早期干预。在2型糖尿病患者中，建议把BMI控制在24以下，腰围男性小于85厘米，女性小于80厘米。
设定合理的减重目标肥胖与糖尿病经常结伴而行，互为因果。肥胖患者容易得糖尿病，其主要原因在于胰岛素抵抗的发生。所以，在临床干预中，一定要关注胰岛素水平，以改善高胰岛素血症，提高胰岛素敏感性为主要目标，体重减轻也会提高胰岛素敏感性，能够降低血糖水平、血压及血脂水平，减少心血管疾病风险。
在肥胖2型糖尿病的干预和治疗过程中，要设定合理可行的体重目标和治疗靶点，早干预、早用药、早联合对于体重和血糖控制非常重要。另外，还要加强对患者的教育，使之提高认识，同时培养良好的生活方式，贯穿在整个的治疗过程中，并长期坚持。
减重目标的设定要合理，应避免不切实际的短期行为，如快速减重、饥饿疗法、过度运动、减重秘方都是不现实和无法持久的错误治疗。所谓的明星食谱3天瘦5斤（2.5千克）、网红瘦身运动等宣传在社交媒体上吸引眼球，使得大家争相效仿。但所有减重手段均存在停止干预后体重反弹的问题，也不存在所谓的减肥一招鲜和杀手锏。《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》提出，基于肥胖症的慢性和复发性特征，减重应遵循“及时性、长期性、个体性的原则”，减重目标应当是实现个体化最佳体重并长期维持，以谋求远期结局的改善，提高整体生活质量和健康状况。对于年长、并发症较多的患者，更需要考虑减重安全性问题，可以设立相对较缓的阶段目标，如3~6个月减重5%~10%，平稳减重，尽量避免减重不良反应。
减重有道，但需长期坚持目前的减重策略包括生活方式调整、均衡营养、合理运动以及药物配合治疗，必要时可以考虑减重代谢手术，这些都需要在专业医师指导下合理应用，且需要长期坚持。
饮食方面，适当节制饮食可减轻β细胞负担，有利于糖尿病控制，主要原则是限制总热量摄入，各营养分配比例为“二高”（高碳水化合物、高粗纤维）“四低”（低糖、低盐、低脂、低胆固醇）“一平”（蛋白质）。但也要注意营养均衡，特别是对于糖尿病病程较长和老年患者，营养和维生素、矿物质类对患者的健康和生活质量尤为重要，尤其是老年人的肌少症和骨质疏松会带来更大的健康损伤，所以在减重和降糖过程中要重点关注。
适当运动可增加能量消耗，提高代谢率，尤其可以减少腹部、躯干的脂肪聚集，增加肌肉和脂肪对葡萄糖的利用，减少肝糖原分解从而降低血糖，增加胰岛素的敏感性。但2型糖尿病患者运动时有一些潜在的危险性，当胰岛素分泌严重不足时，运动可引起高血糖或低血糖，过度运动会引起酮症，对于正在使用胰岛素或磺脲类药物治疗的患者更易引起低血糖。此外，肥胖者因体重超重过度时，在运动中关节承受的压力大，因此对关节的保护也极为重要。所以，肥胖患者的运动处方也需要科学制订，避免过度和运动方式不当带来的运动损伤。
合理使用药物及医学指导近两年，降糖减重药物GLP-1受体激动剂和SLG-2受体抑制剂的上市给肥胖及2型糖尿病患者带来了希望，且随着循证医学证据的不断出现，这类药物对糖尿病相关并发症的预防也有很大的优势，尤其心肾获益匪浅。但药物的应用需要在专业医师指导下合理应用，才能有效，合理，同时保证其安全性。
总之，2型糖尿病患者的减重治疗已成为一种有效的治疗手段且获益多多，但减重治疗需要多种手段并用，以患者安全为前提，遵循个体化原则，选择合适的治疗手段，并且必须长期坚持才能终身获益。
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作者 || 上海曜影医疗内分泌代谢甲状腺中心 林海依 中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常务委员 同济大学附属第十人民医院内分泌代谢科主任医师 曲伸
编辑 || 颜红波
