原创 丁香园肿瘤时间 丁香园肿瘤时间 2025年01月21日 20:20 浙江
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。中国与其他国家结直肠癌患者在流行病学特征、临床病理特征、肿瘤生物学、治疗模式和药物选择等方面均存在差异。中国临床肿瘤学会（CSCO）自 2017 年发布第一版指南以来，每年均根据国内外最新临床研究成果、医疗资源可及性和专家共识进行更新。2024 年更新的《CSCO 结直肠癌诊疗指南》更加强调规范中国的癌症治疗，包括对强烈治疗策略证据水平的调整，对基因错配修复缺陷/微卫星高度不稳定（dMMR/MSI-H）患者、基因错配修复完整/微卫星稳定（pMMR/MSS）经标准治疗失败后患者和低复发风险直肠癌患者的治疗更新；此外，指南更加强调直肠指检和 POLE/POLD1 突变基因检测。2024 年 12 月 31 日，由中山大学肿瘤防治中心主办的国产高水平肿瘤学国际期刊 Cancer Communications（2023 年影响因子为 20.1）发表了《CSCO 结直肠癌诊疗指南（2024 年版）》英文版，本文中，笔者与您一同回顾结直肠癌诊疗的要点。
2024 版指南的主要更新要点
对比 2023 年版，2024 年版的 CSCO 结直肠癌诊疗指南具有以下多项更新：
1.结直肠癌诊断方法：新增 I 级推荐：直肠指检；2.病理学诊断原则：新增 III 级推荐：POLE/POLD1 突变基因检测；3.潜在可切除患者的治疗：（1）对于适合强化疗的 RAS/BRAF 野生型患者，从 III 级推荐中删除「FOLFOXIRI 联合西妥昔单抗」方案；（2）对于适合强化疗且原发灶位于右半结肠的 RAS/BRAF 野生型患者，I 级推荐中的「FOLFOXIRI ± 贝伐珠单抗」方案的证据级别由 2A 升至 1A 类；（3）对于适合强化疗的 RAS 或 BRAF 突变型患者，I 级推荐中的「FOLFOXIRI ± 贝伐珠单抗」方案的证据级别由 2A 升至 1A 类；
4.姑息治疗患者的二线治疗方案：（1）对于既往未接受一线免疫检查点抑制剂治疗的 MSI-H/dMMR 患者，二线治疗 II 级推荐修改为「恩沃利单抗、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗或普特利单抗（2A 类）、帕博利珠单抗和纳武利尤单抗（2A 类）」，III级推荐修改为「纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（2A 类）」；（2）对于既往接受过一线伊立替康治疗的 MSS 或微卫星低度不稳定（MSI-L）/pMMR、RAS/BRAF 野生型患者，二线治疗删除「西妥昔单抗 + 伊立替康（2A 类）」方案；5.姑息治疗患者的三线治疗方案：（1）对于既往一线和二线未接受过免疫检查点抑制剂治疗的 MSI-H/dMMR 患者，三线治疗 II 级推荐修改为「恩沃利单抗、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗或普特利单抗（2A 类）、帕博利珠单抗和纳武利尤单抗（2A 类）」，III 级推荐修改为「纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（2A 类）」；（2）对于既往接受过奥沙利铂和伊立替康治疗的 MSS 或 MSI-L/pMMR 患者，无论 RAS/BRAF 状态如何，III 线治疗I级推荐中「TAS-102（1A 类）」改为「TAS-102 ± 贝伐珠单抗（1A 类）」，同时从 II 级推荐中删除「TAS-102 + 贝伐珠单抗（2A 类）」方案；6.pMMR/MSS 或 MMR/MS 状态未知的直肠癌患者的治疗原则：对于 cT3、任何 N 且直肠系膜筋膜（MRF）阴性，cT1-2、N + 且保留肛门括约肌无困难患者，新增 II 级推荐：对于高选择性、低复发风险患者，可选择「化疗（评估）+ 选择性放化疗（再评估）+ 直肠癌根治术 ± 化疗（基于术后病理结果选择放化疗/化疗）（1B 类）」。
《CSCO 结直肠癌诊疗指南（2024 年版）》包括结肠癌和直肠癌的筛查、诊断、治疗、随访等内容，其主要内容如下：
无症状健康人群的结直肠癌筛查
图 1. 结直肠癌筛查[2]
结直肠癌的诊断
图 2. 结直肠癌的诊断[2]
结肠癌的治疗
非转移性结肠癌的治疗
➤ 可切除结肠癌的治疗
（1）内镜治疗策略
图 3. 结肠癌的内镜治疗策略[2]
（2）息肉镜下切除术后的处理策略
图 4. 内镜下切除术后的策略[2]
（3）外科手术治疗
图 5. 外科手术治疗[2]
（4）术后辅助化疗
图 6. 术后辅助化疗[2]
➤ 不可切除结肠癌的治疗
图 7.不可切除结肠癌治疗（来自参考文献 [2]）
转移性结肠癌的治疗
➤ 同时性转移性结肠癌
（1）初始可切除转移性结肠癌的治疗
图 8. 初始可切除结肠癌治疗策略[2]
（2）初始不可切除转移性结肠癌的治疗
图 9. 初始不可切除结肠癌治疗策略[2]
对于所有拟接受全身系统治疗的初始不可切除转移性结肠癌患者可根据转移灶是否有潜在 R0 切除可能分为潜在可切除组和姑息治疗组。该类患者尤其应在 MDT 团队指导下进行全程管理和治疗。
①潜在可切除组治疗
图 10. 潜在可切除组的治疗策略[2]
②姑息治疗组一线方案
图 11. 姑息治疗组的一线治疗策略[2]
③姑息治疗组二线方案
图 12. 姑息治疗组的二线治疗策略[2]
④姑息治疗组三线方案
图 13. 姑息治疗组的三线治疗策略[2]
直肠癌的治疗
非转移性直肠癌的治疗原则
➤ 直肠腺瘤的治疗原则
图 14. 直肠腺癌的整体治疗原则[2]
➤ cT1-2N0 直肠癌的治疗原则
图 15. 早期直肠癌治疗策略[2]
➤ cT3-4 或 N+ 直肠癌的治疗原则
对于距离肛缘 10 cm 以上的高位直肠癌，应遵循结肠癌的治疗原则。在 MRI 可以很好地控制风险分层的情况下，可以考虑分层治疗：
（1）pMMR/MSS 或 MMR/MS 状态未知的直肠癌患者的治疗
图 16. 免疫治疗相对不敏感的直肠癌治疗策略[2]
转移性直肠癌的治疗原则
➤ 同时性转移性直肠癌的治疗原则
图 17. 同时性转移性直肠癌治疗策略[2]
➤ 术后复发转移性直肠癌的治疗原则
（1）直肠癌术后局部复发的诊疗原则
图 18. 直肠癌术后复发治疗策略[2]
结直肠癌的随访
图 19. 结直肠癌的随访策略[2]
参考资料
[1] Wang F, Chen G, Zhang Z, et al. The Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO): Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of colorectal cancer, 2024 update. Cancer Commun (Lond). 2024 Dec 31.
[2] 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南.中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写.北京:人民卫生出版社，2024.3.ISBN 978-7-117-36151-4.
编辑：Bree；整理：黄玉庭投稿：sunjiamei@dxy.cn题图：图虫创意
