一省率先再次更新门诊统筹药店政策文件，涉及门诊统筹资质、经营红线、处方流转、药价管理、费用监管......

全省门诊统筹药店，医保药比例必须超60%

日前，湖北省医保局发布了《湖北省职工医保门诊统筹定点零售药店管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），在去年向社会公开征求意见的基础上，现再次公开征求意见。

根据《意见稿》，省内同时符合以下条件的定点零售药店，均可向统筹区医保经办机构申报，开通门诊统筹服务。

1.已纳入医疗保障定点零售药店管理，并按规定签署医保定点服务协议，且服务协议在有效期内正常运营的定点零售药店。

2.医保目录内药品品种占零售药店所售药品配备比不低于60%（不含中药饮片）。对所售医保目录内药品应设立明确的甲乙类标识，有医保支付限制的药品还应在醒目位置标明限制条件和支付标准。

3.具备符合门诊统筹管理要求的药店管理信息系统，具有符合医保信息系统要求的网络接口，能为参保人员提供直接联网结算。管理系统应含有药品“进销存”管理功能，可实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台。药店管理信息系统应具备药品医保支付类别、限制性条件、长处方管理药品等事前提醒、事中拦截、智能审核功能。

4.门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理、人证相符以及医保费用结算等方面的要求，保持营业时间有药师在岗，销售中药饮片的，应有相应中药师资质的药师提供服务。

5.具有档案管理硬件设施，具备保存“进销存”台账、外配处方、购药清单的纸质和电子资料能力。

6.各统筹区医保部门确定的其他条件。

另外，定点零售药店开通职工医保门诊统筹服务时，同步开通异地就医联网直接结算资格。

职工医保门诊统筹药店有以下行为之一的，取消其门诊统筹服务资格，且一年内不得再次申请。

1.“进销存”数据和信息不能做到账账相符、账实相符的，经核查存在违规的；

2.未核验参保人员或代购人身份，事后被发现冒名购药造成统筹基金损失的；

3.药师审核处方责任不到位，发生未核验处方的合规性、未落实凭处方购药要求、不按医院处方量售药、违反长处方管理规定售药等情况；

4.检查时无法提供参保人员药品外配处方、购药清单、代购台账的；

5.未按统筹地区规定时间和要求完善本机构管理信息系统的；

6.检查时无法提供约定时间内的监控视频等资料的；

7.被发现医保目录内药品（不含国家谈判药品）未参照湖北省药械集中采购服务平台同产品的挂网价格销售；

8.未严格落实职工医保门诊统筹定点零售药店管理规定，经医保部门考核不合格的；

9.法律法规及国家政策规定的其他应解除医保协议的情形。

门诊统筹药店，禁止代替顾客远程问诊

在处方流转管理方面，《意见稿》提到，参保人员应凭符合规定的定点医疗机构外配处方（包括外配纸质处方和符合规定的电子处方），在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定予以支付。

外配处方应由定点医疗机构医师开具。外配处方需按照《处方管理办法》规定的书写规范开具，内容应包含医疗机构名称、患者信息（如姓名、性别、年龄等）、门诊诊断、开具日期、药品通用名称、剂型、规格、数量、用法用量等要素。外配处方书写应当符合处方书写规则，字迹清楚不得涂改，如有涂改，医师应在涂改处签字。

要注意的是，西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种药品。中药饮片应当单独开具处方。

除外配长处方外，外配处方原则上当天有效，特殊情况下，可延长至处方开具之日起3日内；超过3天时限的，应重新开具处方。

定点医疗机构应及时建立完善医院管理信息系统，实现与医保电子处方中心等医保信息平台有效对接，优先将处方上传医保电子处方中心进行处方流转，并为有需要的参保人员开具纸质外配处方，处方药品不得受定点医疗机构库存药品限制。开具处方的医疗机构应对药品外配处方等相关信息资料予以保存，保存时间不少于2年。

针对互联网医院电子处方，《意见稿》谈到，互联网医院电子处方应为省卫生健康行政部门审批的实体定点医疗机构设置的互联网医院开具的电子处方。纳入医保定点的实体医疗机构设置的互联网医院应按照国家卫健委等部门制定的互联网诊疗规范开展远程问诊。

《意见稿》强调，严禁定点零售药店代替顾客开展远程问诊。电子处方内容应按外配处方相关要求统一执行。

定点零售药店应当凭定点医疗机构外配处方销售医保目录内药品，应当由有资质的药师对处方进行审核、签字后，方可配发药品，并对处方予以回收留存。对有医保支付限制的药品，职工医保门诊统筹定点零售药店还应对信息进行审核，符合条件的方可配发药品，并对病历、检查报告等资料予以留存，保存时间不少于2年。

医保药销售价，不得高于挂网价

《意见稿》表示，职工医保门诊统筹定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。

职工医保门诊统筹定点零售药店出售的医保目录内（不含国家谈判药品）药品，在湖北省药械集中采购服务平台有挂网价格，药品销售价格不高于挂网价格销售；

未在湖北省药械集中采购服务平台挂网的，应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则合理确定药品价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。

另外，支持职工医保门诊统筹定点零售药店在省医药采购平台采购药品。鼓励定点零售药店参与药品集中带量采购。连锁的定点零售药店由总部统一组织报量、合同签订、采购、配送、回款等工作。

药店门诊统筹费用，成医保常态化监管重点

《意见稿》要求，各级医保部门要加强医保基金使用监管，加大对定点零售药店违规使用医保基金行为的查处力度。

严禁定点零售药店利用有效医保凭证为参保人员套取现金，不得采取赠品、促销等方式诱导参保人员购药，不得以年底清零等方式诱导突击刷卡，不得超出医保药品目录及支付限制销售结算医保药品，不得串换、倒卖医保药品，不得套取医疗保障统筹和个人账户基金，不得为他人从事违规违法行为提供便利。

在监管措施上，各地医保部门要做好门诊统筹费用审核，定期对定点零售药店“进销存”数据进行稽核，检查管理政策执行情况，并加强对职工医保门诊统筹定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。

各地医保部门要将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容，通过药品费用分析、大数据比对、投诉举报等手段，采取现场检查、专项检查等方式，常态化开展定点零售药店门诊统筹费用的重点监管，严肃查处定点零售药店违法违规使用门诊统筹基金行为。