作者：医法汇

转载请注明来源：医法汇

案情简介

患儿小明（4岁）10时40分以“发热、咳嗽、呼吸困难”为主要表现入住市医院。查体：T：37度，R：42次/分，呼吸稍促，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音，血常规示血象增高，CRP增高，胸片未见明显异常，诊断为呼吸道感染。

14时30分，小明出现气喘、声音嘶哑、呼吸困难症状，诊断为“急性感染性喉炎，喉梗阻Ⅲ度”。15时40分，小明出现呼吸困难加重，面色苍白、反应差、烦躁等症状，诊断为“喉梗阻Ⅳ度”，给予气管插管、球囊加压给氧、下病危通知、降颅压等处理；16时13分，患儿心率骤降至0次/分，经抢救无效于17时30分死亡。死亡诊断：1.上气道梗阻：a.气道畸形（声门下狭窄？），b.先天性喉喘鸣，c.急性感染性喉炎；2.喉梗阻Ⅳ度；3.急性呼吸衰竭；4.呼吸、心搏骤停；5.肺炎；6.中度营养不良；7.先天性心脏病：房间隔缺损；8.心功能不全？17时30分，患者家属在《尸体委托处理书》上签名，并手写“拒绝行尸体解剖，一切后果自己负责”等字样，次日患儿的遗体被火化。

1个月后，医患双方共同委托市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为：患儿死亡后未行法医学尸体解剖检验，根据目前医、患双方提交的鉴定资料，患儿死亡前临床表现及诊疗过程，考虑本例患儿因喉部梗阻Ⅳ度导致窒息、急性呼吸衰竭死亡。急性喉梗阻Ⅳ度属于临床急危重症，只有准确的判断并及时解除气道梗阻，方有可能挽救患者生命。医方在诊疗过程中存在处置不当等过失，延误了患儿喉梗阻Ⅳ度的抢救时机，与患儿最终死亡存在因果关系，考虑到患儿本身存在呼吸道感染、先天性喉喘鸣、先天性心脏病、营养不良等基础疾病，导致病情进展迅速，建议医方过错参与度为主要因素（70%-80%）。

患者家属认为市医院存在医疗过错，造成患儿死亡，起诉要求市医院赔偿各项损失共计122万余元。

法院审理

诉讼中，医方对医学会出具的鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，一审法院先后委托多家鉴定机构均因患儿未行尸体解剖，仅根据病历资料无法明确患儿病理学死亡原因，不予受理。医方又向法院申请医学会鉴定人出庭及专家辅助人出庭，医学会答复称鉴定专家表示鉴定结论为专家鉴定组合议的意见，不愿意出庭。专家辅助人出庭意见认为，根据医院提交的患儿病历资料，患儿喉炎喉梗阻的诊断依据不足。鉴定意见书未对医方提供的胸片进行分析，根据胸片显示怀疑患儿存在先天性气管狭窄。患儿当时病情危急，医方不具备检查的时间和条件，患儿死亡后，只能通过尸检来确诊。

一审法院认为，医患双方在患儿死亡当时虽均无异议，但市医院作为专业机构，在明知患方对患儿死亡持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，未积极、主动引导患者家属通过尸检查明死因，其提供给患者家属签署的《尸体委托处理书》上并未载明尸体解剖检查的目的及明确告知尸体解剖检查对查明死因的重要性，医方对于未能通过尸检查明死因，存在过错。患方在签署《尸体委托处理书》前，未向医方充分了解“尸体解剖检查”的目的以及未行尸体解剖可能导致的不利后果，而作出拒绝尸检的决定，亦存在相应的过错。故酌情认定市医院承担50%的赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项经济损失共计61万余元。

医患双方均不服，提起上诉。患方认为在处理患儿尸体时，医方并未对患儿死亡原因有任何异议，目前对于死亡原因提出异议，系自己推翻自己的诊疗判断，属于严重的医疗过错，后果应当由医方承担，应采纳医学会的鉴定意见。医方认为在未对患儿重新进行死因鉴定前，现有的证据都无法证明医方在诊疗过程中存在过错，不应承担责任。

二审法院认为，鉴定人拒不出庭，医学会的鉴定意见不能作为本案证据。医方未履行审慎注意义务，对日后可能产生的医患纠纷评估不到位，未积极、主动引导患者家属通过尸检查明死因，一审认定其承担50%的赔偿责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案中的医患双方争议焦点是患儿死亡后未行尸检的责任认定问题。尸体检验的主体系医患双方，即如双方对患者死因有异议，进行尸检是医患双方的责任。《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

本案的特殊性在于，患儿死亡时，医患双方对患儿的死亡原因没有异议，患方拒绝尸检，患儿的尸体被火化，而医方在后续的医疗纠纷处理中推翻了己方对患儿的死亡诊断，由此导致多家鉴定机构因患儿未行尸体解剖，不予受理。患者家属虽然在《尸体委托处理书》上签名，并手写“拒绝行尸体解剖，一切后果自己负责”等字样，但医方在明知患方对患儿死亡有异议的情况下，没有将尸体解剖检查的目的及尸体解剖检对查明死因的重要性明确告知患方，导致被法院认定其应对患儿死亡后未行尸检承担一定的责任。

实践中，医疗机构在履行尸检告知义务时应注意以下几点：首先，尸检时间。即应当告知在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。其次，尸检告知时间的及时性。要在有效尸检的期间内履行尸检告知义务。第三，尸检告知内容的有效性。医方要明确告知患方关于尸检的目的、理由、条件及拒绝后果等实质性内容，并保留好告知方面的证据。最后，还要患方签名并注明与患者的关系以及医务人员陈述告知过程并签名。若患方拒绝签名的，还需通过录音录像等方式予以固定证据。

另外，本案还涉及鉴定人拒不出庭而导致鉴定意见未被人民法院采信的问题。在医疗损害责任纠纷案件中，鉴定人有出庭作证的义务。我国《民事诉讼法》明确规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。鉴定人除因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭，经人民法院许可，可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证之外，必须出庭作证，否则其鉴定意见不得作为认定事实的根据。本案中，市医院申请鉴定中心的鉴定人员出庭接受质询，经人民法院通知医学会的鉴定专家不愿意出庭接受作证，由此导致医学会的鉴定意见未被人民法院作为认定案件事实的证据。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）