放疗前沿 2024年10月11日 07:02 四川
乳腺癌术后放射治疗对于降低乳腺癌局部区域复发具有重要意义。在乳腺癌术后放疗中，如何选择合适的放疗方案，需要综合考虑肿瘤的原发灶位置、临床分期、病理类型、是否接受新辅助化疗、手术方式和术后病理分期等诸多因素，才能达到最佳的治疗效果，并将发生不良反应的风险降到最低。本文整理了关于全乳切除术后放疗的适应证、放疗范围及放疗剂量等内容，关于此内容，欢迎您留言分享！
放疗适应证
腋窝淋巴结阳性患者在全乳切除术后进行胸壁和区域淋巴结放疗可以减少局部复发率，并带来生存获益。早期乳腺癌试验协作组(Early Breast CancerTrialists Collabrative Group,EBCTCG)的一项对22个随机试验数据的Meta分析表明，放疗可以减少腋窝淋巴结阳性患者的局部复发率，并降低乳腺癌相关死亡率。
根据乳腺癌复发的高危因素，以下是推荐全乳切除术后的放疗指征：
(1)无论是否存在淋巴结转移，对于T₄期（肿瘤侵及胸壁或乳房皮肤）患者推荐进行放疗。
(2)对于腋窝淋巴结转移≥4枚，或锁骨上，或内乳淋巴结转移的患者推荐放疗。
(3)对于原发肿瘤最大径>5 cm且无淋巴结转移的患者，强烈推荐术后放疗。
(4)对于腋窝淋巴结转移1～3枚的T₁～T₂期乳腺癌患者，推荐在全乳切除术后接受放疗。然而，对于同时存在多个低危复发因素(年龄≥50岁、低级别肿瘤分级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移1枚、激素受体阳性)的患者，在充分告知患者术后放疗的获益、治疗风险和并发症后，可以考虑豁免放疗。
(5)对于进行T₁～T₂期乳腺单纯切除并进行前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)的患者：如果前哨淋巴结1～2枚阳性，目前推荐进一步清扫腋窝淋巴结；如果不考虑后续腋窝淋巴结清扫，可以推荐术后放疗。
放疗范围
胸壁和锁骨上下淋巴引流区胸壁和锁骨上下淋巴引流区是乳腺癌改良根治术后最常见的复发部位，约占总复发部位的80%。因此，在术后放疗中，主要照射范围是胸壁和锁骨上下淋巴引流区域。对于分期为T3N0且具有低淋巴结转移风险的患者(例如，激素受体阳性、病理学分级低、无脉管癌栓等)，可以考虑仅照射胸壁区域。
内乳淋巴引流区考虑到内乳放疗需要复杂的技术，并需要对心脏和肺的剂量进行严格限制，以减少由于心脏和肺损伤而抵消放疗所带来的益处。因此，在内乳淋巴结转移风险高的患者中，可以考虑进行内乳区域的照射。参考如下标准：(1)腋窝淋巴结转移数量≥4枚；(2)对于腋窝淋巴结转移数量为1～3枚，并且肿瘤位于内象限或中央区的情况，推荐进行内乳区域的放疗；(3)年龄≤35岁且存在腋窝淋巴结转移；(4)在治疗前影像学上推断为内乳淋巴结转移或者经过病理学确诊为内乳淋巴结转移的患者。
腋窝淋巴引流区对腋窝淋巴结清扫彻底的患者，放疗靶区不推荐包括患侧腋窝。对SLNB后发现1～2枚阳性淋巴结，但没有进一步进行腋窝淋巴结清扫或清扫不完全的患者，或存在淋巴结包膜外受侵，或广泛脉管癌栓，或腋窝淋巴结转移较多且阳性比例高等不良因素的患者，放疗靶区建议包全腋窝。
放疗剂量及分割模式
全乳切除根治术后胸壁放射治疗常规推荐：总剂量为45.0～50.4Gy/25～28次，1.8～2.0Gy/次。对于临床高度怀疑胸壁有残留或复发的区域，局部可加量至60～66 Gy，共30～33次。Liu等对25项乳腺癌术后放疗临床试验的Meta分析结果发现，在乳腺癌改良根治术后，大分割放疗组和常规分割放疗组在治疗疗效和毒副作用方面差异无统计学意义。在有经验的医疗机构中，可以考虑采用大分割放疗方案，即总剂量为40.0～43.5Gy，分15次完成。为了确保足够的皮肤剂量，可适当在胸壁照射野皮肤表面覆盖0.3～1.0 cm的组织补偿物。全乳切除根治术后区域淋巴结放射治疗常规推荐：总剂量为45.0～50.4 Gy，分25～28次完成，1.8～2.0 Gy/次。在有经验的单位，可考虑给予大分割放疗，即3周总剂量40.0～43.5Gy，分15次完成。初诊时有锁骨上或内乳淋巴结转移的患者，在局部区域预防照射后应对原锁骨上或内乳淋巴结转移部位加量照射。如果对相应淋巴结引流区进行清扫或化疗后转移淋巴结达到完全缓解，加量10 Gy，分5次完成；如果未进行清扫或化疗后淋巴结仍有残存，局部加量16～20 Gy，分8～10次完成。
新辅助化疗后全乳切除术后放疗
对于新辅助化疗后接受全乳切除术的患者，放射治疗的适应证和照射范围应结合化疗前的肿瘤临床分期和术后的病理分期，以及患者的年龄和肿瘤特征来做出决策。(1)新辅助化疗前为cT3～cT4、cN2～cN3，或者新辅助化疗后病理结果显示腋窝淋巴结阳性的患者，均应考虑进行术后辅助放疗；(2)针对Ⅱ期cN1的新辅助化疗后ypN0阶段的患者，目前关于术后放疗是否有益存在争议，等待正在进行的NSABP B-51/美国放射治疗与肿瘤学协作组(Radiation Therapy Oncology Group,RTOG)1304国际前瞻性临床试验结果。本专家组建议在人群中选择具备以下临床高危因素的患者进行术后放疗：年龄≤40岁、三阴型、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)阳性但未接受靶向药物治疗、ypT>2 cm及存在脉管癌栓。对于术后放疗的照射范围、技术以及剂量，与未接受新辅助化疗的患者相同。
乳腺重建术后放射治疗
乳腺重建术后的患者与同样分期的行乳腺癌改良根治术后的患者，在术后放疗的指征、范围和剂量方面相同。针对需要进行术后放疗的全乳切除手术患者，应该让放疗专家积极参与讨论患者拟进行的重建手术方式，以确定放疗介入的时间点。
研究表明，术后放疗并不增加自体重建组织的并发症，接受即刻自体重建的患者可以较好地耐受术后放疗。然而，对于采用假体植入重建的患者，放疗可能会加重假体包膜挛缩，从而降低假体重建后的美容效果。手术模式包括一步法或二步法重建手术，建议由有经验的团队评估术后放疗的时机和影响。
对于乳腺重建术后的患者，放射治疗应包括同侧胸壁和区域淋巴结引流区，而内乳淋巴引流区的照射原则与未进行重建手术的患者相一致。Kaidar-Person等的研究结果显示：对于乳腺切除术后的患者，大部分局部复发发生在皮肤和皮下组织(占81.8%)；其次是胸肌，尤其是原发肿瘤周围(占16%)。在乳腺重建术后，保留了5%～10%的腺体组织，而残余的皮下腺体组织和皮下淋巴管网为胸壁放疗的重要靶区。如果发生肌肉侵犯，建议将胸肌的该部分纳入放疗的范围；如果发生肋骨侵犯，肋骨/肋间肌肉也应包括在临床靶区体积(clinical target volume,CTV)中。针对乳腺重建术后的放疗剂量，目前推荐采用总剂量50 Gy，分25次完成，治疗时长为5周。见图1。
图1 乳腺癌全乳切除术后放疗决策示意图
文章来源：河南省肿瘤诊疗质量控制中心乳腺癌专家委员会,王浩,王婷,陆寓非.河南省肿瘤诊疗质量控制中心乳腺癌术后放射治疗专家共识[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(24):1498-1506.作者：河南省肿瘤诊疗质量控制中心乳腺癌专家委员会,王浩,王婷,陆寓非整理编辑：Ricker若涉及版权问题，请作者联系我们，我们会第一时间处理，谢谢！
