说起肿瘤化疗，老百姓觉得很神秘，而不少医生却认为很简单，是的，化疗表面上似乎看着挺简单，翻翻书，看看指南，什么癌症用什么化疗药物、什么方案，书上或是指南上写得清清楚楚，只要遵照执行就可以，但其实化疗不是照本宣科式制订一个方案，然后让护士照着执行打点滴或发药，如果这样的话，认识字的人都可以做医生、做化疗了。 手术、放疗、介入治疗等治癌手段也一样，这些技术操作本身可能并不会太复杂，多练多做，多数人基本都可以做下来。但医生与医匠的区别就在于，医生有更多的思考，而不只是手熟而已。 比如，找一个手术做得好的外科医生固然重要，也很关键，但找一个懂得“什么手术该做、什么手术不该做”的外科医生更重要，否则手术做得越好，对病人的伤害反而越大，这就是医之策略。 治癌的策略安排是治疗的前提基础，是基石，至关重要。 好医生，不只是表现在手术做得好，或者操作很熟练，或者化疗方案背得熟，更应该是表现在懂得如何安排手术、懂得不该做的手术坚持不做、不必做的介入治疗不做、不该做的化疗不做，敢于冒险，又适时收手，不炫技，以病人的利益为第一考量。 曾经有一名胃癌患者，从外地来我的门诊。他因为上腹部不舒服在当地医院做胃镜诊断为胃癌。但术前除了简单的胸片和上腹部B超检查外，没有安排其他更多的分期检查就进行了手术。这个病人在第一次就诊时腰部就有酸胀不适，血生化检查碱性磷酸酶明显升高，这种情况应做个骨ECT检查筛查一下是否有骨转移可能。而胃癌在术前最好是做超声胃镜以更好地进行TN分期（了解原发肿瘤T和区域淋巴结N转移情况），很多外科医生都没有去安排做。 据病人的妻子说，还是托熟人找关系找的医院最好的外科医生做的手术，说是手术做得相当成功。这种成功最成功，其实最多只能说是手术这个过程本身很成功，但作为专业的肿瘤科医生，更应看到全局，手术做得好当然值得称道，但如果仅仅如此，最多也只是个手术匠而已。 一个优秀的医生，不只是手术做得好，更重要的是对治病的全局安排，有全局意识整体观念，知道什么该做，什么不该做，什么时候可以做，什么时候不可以做，注重术前的全面评估，不只是病人对手术耐受程度的评估，也包括认真细致的全面分期检查，不是匆匆进行手术，不是为了手术而手术。术前不做认真的分期检查，上来就做手术，这还真不是个案。 治疗策略比治疗手段本身更重要，好医生的标准绝不是只懂得治疗手段（比如手术）耍得好、耍得漂亮，而是具有全局观念、整体意识、懂得治病策略安排，正如将军不一定是枪法最好的人，但一定是懂得如何调兵遣将、懂得适时进退的人。 癌症治疗需要讲究综合治疗、个体化治疗，需要考虑的因素很多，除了医疗本身的因素，还要考虑家庭社会经济因素，需要权衡各方面的因素，还要讲究效价比，不能把纯学术的东西完全照搬到临床实践中，医学研究中有统计学意义的结果，可能对现实中的病人没有多少实际意义。你不只是治“病”，更是治“人”。 癌症的治疗，除了武器本身要有杀伤力，要够先进，更重要的是使用武器的人要懂得如何有效使用武器，如何发挥各种手段的优势，进行最佳的优化组合，让各治疗手段优势互补，从而制定最佳的治疗策略。 正如打仗，有再多的先进武器，最终决定胜负的还是使用武器的人，也就是要懂得怎样更有效地利用各种武器，什么情况下用什么武器，怎样综合使用各种武器。另外，还有重要一点就是，这仗该不该打，值不值得打，什么时候出什么拳，除了考虑前线，还要考虑后勤保障问题，考虑家庭社会心理因素，而不是一味地冲啊杀啊，要有勇，更要有谋，这也就是所谓的综合作战方案，对癌症治疗来说，就是治疗策略。 癌症治疗离不开外科、内科、放疗科等多学科配合，也就是要综合治疗。治疗癌症是一场全方位的全面战役，打仗不能光靠陆军，还要依靠海军、空军，以及现代化的导弹部队，而且注重信息化作战。 癌症治疗也一样，除了少数情况下单一治疗手段就可以达到目的，绝大多数情况下需要使用多种治疗手段，进行综合治疗。 综合治疗绝不是将各种治疗手段进行简单的叠加使用或轮流使用，不是各个学科同时进行治疗或轮流进行治疗，不是治疗手段越多越好，不是花钱越多越好，也不是花钱越少越好，什么情况下使用哪些治疗手段，多个治疗手段多个学科怎样进行有效的配合，这个很关键，否则可能反而会带来伤害。 有人会问，那怎样才能做到综合治疗？ 这个确实有些难度，由于涉及多个学科，甚至可能会困难重重。肿瘤专科医院这方面会做得好一些，但多数医院，特别是综合性医院，肿瘤多学科诊治（你可能听过MDT这个词，指的就是这个，意思是多学科团队协作，Multiple Disciplinary Team）基本是奢谈，或者只是停留在形式上。 在这种情况下，有一个可以在一定程度弥补的办法就是，首诊首治建议在肿瘤内科，肿瘤内科医生相当于是肿瘤全科医生，让肿瘤内科医生从全局上进行把关安排，该手术的他会转到外科，因为他不负责做手术；该放疗的他会转到放疗科，因为他也不负责做放疗；该化疗以及其他内科治疗的他会留下来进行化疗或靶向药物治疗等，当然，不排除少数不按规矩办事的医生，但从概率来看，这种做法冒的风险最小。 多学科综合治疗是建立在规范治疗的基础上，要把医生的个人经验和各种客观的循证医学试验证据结合起来，进行规范治疗。现代医学已经不是经验至上的时代，特别是癌症的治疗更强调要有循证医学的证据，所谓的循证医学证据，简单地说，也就是医生所做的医疗决定要有根有据，要有相关临床试验研究的证据支持，不是哪个人或哪一部分人说了算。不能主观想当然，要力求有据可查，至少有部分的研究证据支持，或者得到多数专家的认可，即所谓的“专家共识”。当然，不是说医生的临床经验不重要，医生的经验也重要，有时候至关重要，但总体来说，现在已经不是一个经验至上的年代。 肿瘤治疗还要讲究异病同治、同病异治，注重个体化治疗。 同一类病人当然有一套统一的规范，要按规矩办事，不能主观随意，但也不能千人一方千病一方，每个病人应该有每个病人的个体化治疗方案，要针对每一种癌症每一个病人制订最适合这种癌症、适合这个病人的最佳治疗方案，也就是医生不能只看到病，更要看到人，比如同样是肺癌的两个病人，但治疗方案可能不是一样的，要根据多方面的情况综合各方面的检查资料制订个体化的方案，而即便同一个病人，在癌症不同阶段，其治疗方案要根据病情变化及时进行调整，并明确各个阶段主要目的和主要治疗手段，综合进行考虑。病，要治，也要管理。 另外，要结合家庭社会因素，注重效价比。 治病，不能只看到“病”，更要关注“人”，注重全局管理。同样的癌症，同样的分期，在不同的国家，可能最后的治疗手段选择和安排会不同，这涉及人文、社会、观念、经济等多方面的因素，这正是“人”的因素。如果只是照搬教科书或诊疗指南规范，说书上说了这种情况就应该这样治疗，这是对教科书和指南的“愚从”。在癌症治疗方面，中国人自己的研究数据还是相对少一些（当然现在慢慢多了起来），我们遵照的国外指南规范是否完全适合中国人，或者适合中国国情，其实有不确定性，完全照搬显然是不行的。经济问题也是要考虑的一个重要问题，好的医生，也必须是一个会算账的医生。 治癌，要有勇，更要有谋，策略比治疗手段本身更重要。