“职工门诊统筹额度再不用完，12月底就要清零了”“医保账户每年年底就会清零，必须尽快把钱花完 ，否则就亏了”……每逢年底，都有很多参保群众在微信群、微信朋友圈看到的这类医保话题，并广泛议论。

“先给大家吃个‘定心丸’——那些所谓的‘年底清零’纯属无稽之谈！”12月30日，湖南省医疗保障局相关负责人表示。

记者梳理发现，大家关心的“清零”主要在两个方面，即“医保个人账户”和“医保统筹额度”。对此，相关业内人士予以解读，供广大参保群众掌握、知悉。

当年计入账户的资金如没用完

可在下一年度使用

首先厘清下概念：居民医保按年缴费，无个人账户设置，自然也不存在所谓的余额清零问题。参保人的费用全部归入统筹账户，可以通过门诊统筹享受门诊费用结算报销。

所以我们一般所说的“个人账户”，仅针对职工医保。

职工医保按月缴费，设有个人账户。这个账户包括当年度个人账户和往年累计结余账户两部分。个人缴纳的部分存入个人账户，可用于药店买药、看病挂号等。

相关业内人士指出，根据我国现行医保政策，职工基本医疗保险个人账户余额不会被强制清零。当年计入账户的资金如果使用不完，其余额仍会留在账户中，下一年度同样可以正常使用，并且这些资金的本金和利息始终属于个人。

这也就是说，职工医保个人账户内的资金可以在多个年度内持续积累和使用，根本无需担心年底清零的问题。

目前，职工医保个人账户授权共济范围由“配偶、父母、子女”扩大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。

“个人账户授权共济使用后，不影响授权人各项医保待遇的享受。”省医保局相关负责人介绍，个人账户家庭成员共济仅限个人账户余额共济使用，不能共济使用授权人的其他任何医保报销待遇。简单说，个人账户共济的是“个人账户余额”，不是共济“医保报销额度”。

医保年度报销额度

是根据新的统计数据更新

所谓“医保年度报销额度”，并不是指个人账户余额。而是在一个自然年度内，参保人发生的医疗费用可按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额。

根据现行政策，到了新的自然年度，职工医保普通门诊统筹年度报销额度，将根据新的统计数据进行更新，确保参保人获得持续充分的额度保障。

换句话说，2024年结束进入2025年后，参保人的医保统筹年度报销额度将根据2025年新的统计数据进行更新，进入新的自然年度进行计算。因此，并不存在报销额度“清零”“浪费”“用不完还有钱退”等说法。

至于参保群众关心的“门诊报销限额”，则是一个参保年度内，参保人门诊就医可报销的最高支付标准，但不是每个人都要报到最高限额。

比如，参保职工住院基本医疗和大病保险最高支付限额65万元，但并不是每个参保职工每年住院都要报65万元，只是指对方生病住院治疗时，在一个参保年度内基本医保和大病保险，累计最高报销65万元。

“倘若每人住院报65万元，那自然是不可能的，而且也是不必要的。”该业内人士指出。

此外，要想使用门诊统筹支付，也有很多硬性规定，包括：

使用门诊统筹看病购药需有医生处方，方可享受门诊统筹待遇；

所购药品必须是纳入医保目录的药品，才可以医保报销；

定点医药机构应严格校验参保人身份信息。

“总而言之，医保政策绝对不允许有人在没有确诊疾病的情况下去报销。”该业内人士强调。

“统筹支付”“个人自付”“个人自费”要分清

通俗地说，我们在看病就医的过程中医疗总费用，就等于医保统筹（基金）支付、个人自付、个人自费3部分相加。

医保统筹支付，指属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，无需自费。

个人自付，指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费金额。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用其他方式支付。

个人自费，指在医保目录范围外的药品、项目等，均由参保人员全额支付。

来源 | 湖南日报