金山区人民政府关于同意《上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重伤害一般事故调查报告》的批复

区应急管理局：

《区应急管理局关于上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重伤害一般事故调查处理情况的请示》（金应急〔2024〕20号）收悉。经研究，同意事故调查组《上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重伤害一般事故调查报告》，请有关部门抓紧落实后续工作。

特此批复。

上海市金山区人民政府

2024年4月30日

上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重伤害一般事故调查报告

2024年3月9日8时许，位于金山区枫泾镇泾蓉路29弄10号三楼通道平台处，发生一起起重伤害事故，致一人死亡。

经调查认定，上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海伊旭装饰工程有限公司（以下简称伊旭公司），统一社会信用代码：91310116MA1Jxxxxxx,法定代表人：李某丽，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区枫泾镇环东一路65弄9号（兴腾经济小区），注册资本：人民币x万元，成立日期：2020年5月28日，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：住宅室内装饰装修；建筑装饰材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.上海丁义兴食品股份有限公司（以下简称丁义兴公司），统一社会信用代码：913100007032xxxxxx,法定代表人：林某，类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，住所：上海市金山区枫泾镇枫阳路848号，注册资本：人民币x万元，成立日期：2001年4月12日，经营范围：许可项目：食品生产；食品经营；道路货物运输（不含危险货物）；烟草制品零售（分支机构经营）；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：食用农产品零售；品牌管理；企业管理；采购代理服务；机械设备销售；日用百货销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）丁义兴公司与伊旭公司业务关系

伊旭公司长期承包丁义兴公司装修及相关业务，主要包括门面店装修、撤店作业（即门面店关闭后的拆卸与搬运）、零星搬运或维修作业等，伊旭公司实际负责人为王某某。门面店装修项目均签订施工合同，撤店作业、零星搬运或维修作业均未签订合同或协议，仅记录工作量供后续工程结算使用。事发时，伊旭公司从事丁义兴公司办公桌椅等物资的零星搬运作业。

（三）事发点办公桌椅等物资的来源、存放及搬运经过

1.2023年6月5日，丁义兴公司销售副总蒋某某根据公司安排，联系王某某从事零星搬运作业，搬运物资主要为丁义兴公司位于浦东新区源深路92号航科大厦20楼的办公区域的办公桌椅等。按照惯例，物资一般搬运至丁义兴公司位于金山区枫泾镇枫阳路848号的生产厂房内，但此次搬运的办公桌椅等物资过多，厂房存放不下。同日，部分物资由伊旭公司王某某暂存于枫泾镇泾蓉路29弄10号三楼某一空置房间（未标注门牌号，302室东侧十余米）内。

2.2024年2月28日，空置房间装修，王某某安排工人将暂存的丁义兴物资搬至同一楼层的302室内。

3.2024年3月5日，302室户主要求王某某搬走302室内物资，王某某承诺于3月10日前完成。

4.2023年年底开始，王某某先后多次向丁义兴公司人员反映，要求公司提供场所放置其暂存的物资，丁义兴公司安排蒋某某具体对接。

5.2024年3月7日，蒋某某通过微信联系王某某，提出将暂存物资放置在公司位于金山区王圩东路1528号新租厂房内。

6.2024年3月8日，蒋某某通过微信联系王某某，表示公司将于9日下午安排车辆搬运暂存物资。

（四）涉事设备情况

2024年3月9日，王某某使用一台室外吊运机从事零星搬运作业。涉事室外吊运机为一微型电动葫芦，规格型号：PA800-60-A，单绳载重：400KG；生产厂家为河北劲腾起重机械制造有限公司，未标明出厂日期。结合现场勘验及目击证人供述情况，作业时，涉事室外吊运机底座通过点焊形式焊接在两根槽钢上，槽钢同样以点焊形式固定在通道平台钢制地板上。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月8日，王某某安排临时工俞某某将一台室外吊运机搬运至金山区枫泾镇泾蓉路29弄10号，俞某某离开时室外吊运机未焊接。

3月9日，王某某安排临时工俞某某、刘某某、李某某至枫泾镇泾蓉路29弄10号，准备将302室内的办公桌椅等物资搬至一楼。7时30分许，三人陆续到达，室外吊运机已安装在三楼通道平台处。刘某某、李某某在三楼负责将物资从302室内搬至通道平台，王某某操作吊运机将物资吊运至一楼，俞某某在一楼接应。8时许，王某某操作吊运机吊运四块用麻绳捆扎好的桌板（总重80公斤）时，吊运机突然向栏杆外侧侧翻，王某某随着吊运机一起坠落至一楼，坠落高度9.2米。

调取事发现场东侧道路监控视频，显示3月9日事发经过：

8时01分03秒至05秒，吊运机及王某某先后从三楼坠落至一楼地面。

（二）事故救援情况

事故发生后，李某某立即拨打“110”。后现场其他人员自行驾驶车辆将王某某送至上海市金山区中西医结合医院抢救，经抢救无效王某某于当日宣布死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：王某某，男，汉族，19xx年x月x日出生，身份证号码：34082119xxxxxxxxxx，户籍地址：安徽省桐城市卅铺镇xxx号，伊旭公司实际负责人。

（二）直接经济损失

事故善后赔偿未开展，直接经济损失无法统计。

四、现场勘查、技术鉴定及有关调查情况

（一）现场勘验情况

1.事故现场位于金山区枫泾镇泾蓉路29弄10号北侧外楼梯地面，楼梯为三层钢结构楼梯，设有不锈钢栏杆。楼梯底部见3块办公桌桌板及一损坏的室外吊运机（因道路交通问题，事发后吊运机被现场人员拆卸为两部分），室外吊运机旁地面上见多根螺丝，现场未见明显血迹。涉事室外吊运机吊臂处见有一钢丝绳及尼龙绳，钢丝绳及尼龙绳均未断裂。楼梯底部拐角另见9块办公桌桌板。

2.坠落点位于金山区枫泾镇泾蓉路29弄10号三楼外楼梯处，楼梯上有两根焊接在楼梯上的槽钢，每根槽钢均见两处焊接痕迹。坠落点距地面高度为9.2米。

3.涉事室外吊运机电动葫芦上标有“劲友® 微型电动葫芦 杭鸽®；规格型号：PA800-60-A；提升高度：1-60M；单绳载重：400KG；双绳载重：800KG；工作级别：M3”，生产厂家为河北劲腾起重机械制造有限公司，未标明出厂日期。涉事室外吊运机底座长为72.5厘米，宽为72.5厘米；电机处贴有钢丝绳长度与额定起重量的关系。

4.坠落点南侧走道及302室内见有大量办公桌椅、柜子、沙发及冰柜等物品。包装袋上标有“丁义兴”。302室内一办公椅上贴有“圣高-办-椅5”；室内一木板的标签上写有“圣高-副经理室-茶几1”；室内一桌板标签上写有“圣高-副经理室-桌1”。

5.事故现场见一《室外吊运机安装使用说明书》，执法人员已在现场调取。

6.事故现场北侧见一监控探头，执法人员已调取事发时段录像。

7.附事故现场照片18张。

（二）伤势鉴定情况

2024年3月9日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者王某某进行尸表检验。2024年4月1日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2024]病鉴字第79号），鉴定意见为：王某某符合高坠致头、胸部及骨盆等多发损伤死亡。

（三）委托鉴定情况

2024年3月13日，事故调查组委托上海市特种设备监督检验技术研究院开展事故技术原因分析。2024年4月7日，上海市特种设备监督检验技术研究院出具《“3·9”起重伤害事故技术分析报告》，报告中载明事故直接原因：由于起重机安装中焊接不规范，焊缝中存在缺陷，焊缝强度达不到起重机的使用要求，在外载荷作用下造成焊缝拉脱，造成起重机整机坠落。

（四）其他调查情况

1.经查，2023年6月5日至事发前，丁义兴公司不知晓也未询问由伊旭公司暂存物资的存放地点。结合事发物资的搬运及存放经过，综合认定：①事发时，伊旭公司从事的零星搬运作业视作2023年6月5日搬运作业的延续；②丁义兴公司将本该由公司保管的物资交由伊旭公司暂为保管，已超出零星搬运作业业务范围，视作伊旭公司代为履行物资的保管义务；③丁义兴公司不关心、不询问伊旭公司暂存部分物资的地点及搬运方式，对物资及委外作业的安全管理工作存在不足。

2.经查，涉事室外吊运机由王某某负责安装，采取点焊方式固定在槽钢上。现场获取的《室外吊运机安装使用说明书》“注意事项”明确表述：“吊机必须穿管子压配重才可使用”“配重物重量在起吊物的2倍以上”（见图19）。结合《“3·9”起重伤害事故技术分析报告》结论，综合认定伊旭公司违反《室外吊运机安装使用说明书》要求，采取点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度达不到使用要求，致使吊运作业中焊缝拉脱，吊运机整机坠落。

图19 室外吊运机正确使用图示

3.伊旭公司于2023年6月5日从事的搬运作业费用于事发后统一结算，结算账目中未单独列明2023年6月5日的搬运作业名目。

五、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

伊旭公司实际负责人王某某安全意识淡薄，违反《室外吊运机安装使用说明书》要求，采取点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度不符合作业要求，致使吊运作业中焊缝拉脱，吊运机整机坠落。王某某避险不及，随吊运机一同坠落至一楼地面。

（二）事故发生的间接原因

1.伊旭公司，安全生产主体责任落实不到位，违反《室外吊运机安装使用说明书》要求，采取点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度不符合作业要求，致使吊运作业中焊缝拉脱，吊运机整机坠落。

2.丁义兴公司，对物资及委外作业的安全管理工作不到位。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

王某某，伊旭公司实际负责人，负责涉事室外吊运机的具体安装作业，违反《室外吊运机安装使用说明书》要求，采取点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度不符合作业要求，致使吊运作业中焊缝拉脱。对事故发生负有责任，鉴于王某某已在事故中死亡，不予追究。

（二）事故责任单位认定及处理建议

1.伊旭公司，安全生产主体责任落实不到位，违反《室外吊运机安装使用说明书》要求，采取点焊形式固定室外吊运机底座，且焊接强度不符合作业要求，致使吊运作业中焊缝拉脱，吊运机整机坠落。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.丁义兴公司，对物资及委外作业的安全管理工作不到位，建议属地政府对其进行警示约谈，约谈情况书面报金山区应急管理局备案。

上海伊旭装饰工程有限公司“3·9”起重伤害一般事故调查组