周逊 肾内科主任医师

这是笔者诊治过的患者，男性，39岁，IgA肾病，慢性肾脏病3期，血肌酐179μmol/L，该患者一直服用肾衰康胶囊、降压药（其中包括缬沙坦）、降尿酸药物（非布司他）及其它药物等治疗，病情稳定。然而，就在半月前，患者出现每日数次水样腹泻达数天，也未及时去就近医院诊治，该患者继续服用包括缬沙坦在内的如上各种药物，等到数天后再来医院时，患者的血压为90/50mmHg，血肌酐值为270μmol/L。经过补液对症及调整上述药物等处理后，患者的肾功能逐渐恢复，血肌酐下降到182μmol/L，血压也恢复到110/70mmHg。

为什么该患者会出现血肌酐突然飙升到如此高水平？肾为先分析认为，虽然不完全是服用沙坦类导致的，然而也与此有关。也可以这样说，服用沙坦也会导致血肌酐飙升，关键在于如何使用。今天就和各位说一说关于使用沙坦类药物治肾病降蛋白需警惕或预防如下的六种特殊情况，以避免或预防血肌酐飙升。

1.身体处于缺水状态

由于沙坦类药物具有降低肾内的“三高”（高压力、高灌注及高滤过）从而起到控肌酐、降蛋白与保肾脏等作用。可是，如果患者身体处于明显缺水状态，则首先影响的是肾脏血液供应。若此时再使用沙坦类药物，则会进一步降低肾脏的血液供应。此时虽然也降了肾内“三高”，若后果则是加重肾脏损伤，血肌酐反而可能会上升或进一步升高。因此，当慢性肾脏病患者的身体处于明显缺水状态（如高热、大量出汗、消化道大出血、处于多尿期及过度利尿等）时，先应补充足够的水分以纠正血容量不足，之后再考虑使用或恢复使用沙坦类药物。

2.血压过低或降的太低

沙坦类药物本来就属于降压药中“血管紧张素受体拮抗剂”这一类，与“血管紧张素转化酶抑制剂”（即普利类药物），统称为“肾素血管紧张素系统阻滞剂”这一大类，都有降低高血压的作用。慢性肾脏病患者使用沙坦类药物，不仅因为存在高血压可以使用，即使没有高血压也可以选择使用。一般来说，沙坦类药物并不降低正常血压。然而，这只是绝大多数情况如此。也就是说，仍然极少数患者使用沙坦类药物后出现血压过低情况，这样的话就会影响肾脏血液供应。因此，若本来血压过低或降的太低，则应该停用或减少沙坦类药物或停用其它降压药，等血压不低时再考虑继续之前的用药。

3.服用解热镇痛剂或某些感冒药

当肾病患者出现发热、疼痛或感冒时，可能会用到解热镇痛剂或感冒药。由于解热镇痛剂（如“布洛芬缓释胶囊”俗称芬必得）或某些感冒药（成分中含有“对乙酰氨基酚”）本身就具有肾毒性及容易引起血肌酐升高，若不合理使用（主要见于长时间或大剂量使用）配合使用沙坦类药物，则更容易引起血肌酐升高或进一步上升。因此，需要由经治医生根据具体病情选择适量使用并控制好使用时间，以最大程度减少对慢性肾脏病病情的影响。

4.血肌酐太高和/或GFR太低

慢性肾脏病（CKD）从1期到5期，患者的血肌酐会越来越高及肾小球滤过率（GFR）会越来越低，一般来说，病情进展到了CKD 4-5期阶段，患者都不适合继续使用沙坦类药物。也就是说，当血肌酐已经超过265μmol/L（3.0mg/dL）和/或GFR低于30ml/min时，慢性肾病患者并不适合再继续使用沙坦类药物，否则的话，继续使用的后果是不仅不能控肌酐与降蛋白，反而会升肌酐与促进病情加快发展。

5.总出现高钾血症

一般来说，肾功能正常的慢性肾脏病患者并不容易出现高钾血症这一并发症。然而，到了慢性肾脏病3期（尤其是慢性肾脏病3b期）之后，患者更容易并发高钾血症。尽管如此，这并不是使用沙坦类药物控肌酐降蛋白的禁忌，只要血肌酐不是很高和/或肾小球滤过率不是很低，仍然可以选择使用沙坦类药物，只是需要使用降钾药（如聚苯乙烯磺酸钙或环硅酸锆钠等）将血钾控制在合理区间即可。

6.双侧肾动脉狭窄

肾脏的血液供应主要靠的是双侧肾动脉的正常血流，若出现了双侧肾动脉狭窄，就会导致双肾供血减少，这样就会启动激活RAS系统这一种代偿机制以保证肾脏有足够的灌注与血供。这类患者若再使用沙坦类药物就会使双侧肾脏的灌注进一步下降，其结果则是血肌酐升高或进一步上升。因此，与上述五种情况不同的是，双侧肾动脉狭窄患者是不能使用沙坦类药物的。

因此，在服用沙坦类药物用于治肾病降蛋白保肾脏之前或过程中，经治医生与患者本人一定要关注如上六种情况，不能让“好药”变成“升肌酐”的“坏药”。

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