2024年5月23日—26日，欧洲肾脏病年会在瑞典斯德哥尔摩举行。

本届年会主席 Peter Stenvinkel 教授在开幕式上致辞。

斯德哥尔摩是一个学术氛围浓厚的城市，是诺贝尔奖委员会所在地。肾友们熟知的激素、干细胞、罗沙司他等治疗方式，以及未来可能应用于临床的Zilebesiran，它们的机制都曾在斯德哥尔摩接受颁奖，牵引着无数肾科医生和肾病朋友的人生轨迹。

IgA肾病是我国人数最多的一种肾小球疾病（占40%-50%），是我国现存尿毒症的最大来源。自1968年被人类发现以来，保持着每隔10年有20%的患者进展为尿毒症的速度。

从平均数据来看，从该病好发于青年，患者平均年龄35岁左右，进展至尿毒症平均20年左右，患者平均于55岁进展至尿毒症、寿命65年左右。

当然，我们不能只看平均。因为IgA肾病内部各患者之间差异很大，其中最严重的那1/3，进展至尿毒症短于10年；治疗效果最好的那1/3，基本上终生都不会进展至尿毒症。我们看平均数据，是为科研方向和卫生政策提供指引；具体为某一位患者看病，还要看该患者个人的独特病情。

无论如何，IgA肾病都是慢性肾脏病中数一数二的威胁，有非常大的必要为其研发专门的药物。历史上，一种疾病从被发现机制、到药物上市，往往需要50年左右的时间。IgA肾病从1968年算起，至今56年，也到了该开花结果的时候。

在IgA肾病的致病机制中，内皮素是一个重要的致病物质，它可以损伤系膜细胞、足细胞，从而引起蛋白尿、肾功能衰竭。

如何阻断内皮素途径？

近几年，一种内皮素受体拮抗剂，正在接受IgA肾病试验，它也就是本文要讲的——阿曲生坦（Atrasentan）。

刚刚在欧洲肾脏病年会上，宣布了一个好消息：

阿曲生坦治疗IgA肾病的3期试验（上市前的最后一项试验，也是药监局审批上市的依据）的主要终点揭晓了：成功达到主要终点（尿蛋白降低）。

纵坐标是尿蛋白降幅百分比，横坐标是用药时间（周）。

试验结果显示：

相比于安慰剂组患者（上图灰线），阿曲生坦组患者（上图蓝线）的尿蛋白下降了36.1%.

顺便说一句，别看安慰剂组患者的尿蛋白只下降了3.1%，其中有相当一部分患者，在试验前已经在接受「普利/沙坦+列净」的组合治疗，他们的尿蛋白在试验前已经有了一个显著的降幅。这是目前慢性肾脏病的最佳基础药物组合，可是咱们大部分肾友还没用过、或没用全这个组合，恐怕平均疗效还不及安慰剂组的患者……药物不是上市了就能起作用，使用率和达标率仍然任重而道远啊。

这次试验的主要终点（尿蛋白下降）的观察时间是第36周。接下来还有次要终点，也就是肾功能变化，设计在试验的第136周，以后我们再看它的肾功能获益。

安全性方面也表现良好，治疗组和安慰剂组的不良事件相似，且多为轻度，未发生严重的不良事件，未发生因不良反应而停药的事件。

看到这里，肯定有肾友心里在犯嘀咕：

看似有点少，其实基本是够的。

最近北大一院的研究揭示，如果IgA肾病的初始尿蛋白高于1g，这种患者的进展风险更大，尿蛋白降至0.5g不够，肾衰竭风险依然显著增加；需要降至0.3g以内，肾脏才比较安全。

以往东部战区总院的研究显示，IgA肾病0.5g的尿蛋白，可以在20年内保持95%的肾脏存活率。于是我们很多人以为，0.5g以内就是临床治愈（完全缓解）。然而有部分肾友和我讲：我尿蛋白0.4g-0.5g，肌酐仍在上涨。这说明，以往有部分高风险患者我们没有识别出来。

最近北大一院的这项研究，可能向我们展示了东部战区总院那剩余5%的患者，为什么尿蛋白低至0.5g却仍然失去了肾功能——他们可能是属于初始尿蛋白高于1g的高风险患者。

那么，如果以0.3g为达标线，那这个阿曲生坦36.1%的降幅，对于多数患者来讲，看起来不够？

其实，单一药物不达标是正常的。

慢性肾脏病是多病因疾病，IgA肾病的损伤通路有多条，没有一个万能药可以单枪匹马搞定，即使把猛药激素的剂量加到最大也难以胜任。

从纵向来看，IgA对肾脏的打击就有4步（也就是学界常讲的「四重打击」学说），每一步都可以实施干预，从而获得更大效果。

所以别太担心36.1%的降幅不够，它不是全部，而是额外获益，帮助我们的疗效更上一层楼。实际上，IgA肾病的尿蛋白降幅远不止36.1%，肾功能获益也远不止进展速度减慢一半。