作者：楼征, 张卫

文章来源：中华消化外科杂志, 2023, 22(6)

摘要

近20年来基于循证医学的多学科治疗模式，直肠癌保肛率较前明显提升。如何在保证肿瘤根治性切除的前提下，保留直肠和保护肛门功能，避免永久性肠造口，进而改善患者术后生命质量，始终是直肠癌外科治疗的重点与热点。笔者结合文献及团队工作经验就超低位直肠癌的保肛手术（经括约肌间切除术和适形切除保肛手术）和超低位直肠癌保器官、保直肠的综合治疗策略（全程新辅助治疗和放疗免疫联合治疗）等方面进行深入阐述，以期为广大同道提供参考。

一、超低位直肠癌的保肛手术：经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）和适形切除保肛手术

近20年来基于循证医学的多学科治疗模式，直肠癌保肛率较前明显提升。然而，如何在寸土寸金的下段直肠实现超低位保肛，如何在困难直肠、困难骨盆条件下实现保肛，如何降低保肛后永久性肠造口率，仍是衡量结直肠肛门外科专科中心医疗技术水准的重要标准。

Schiessel等于1994年首次报道ISR在极低位直肠癌保肛手术中的应用，并立即引起学界的广泛关注，被称为极限保肛手术。该手术方式根据内括约肌切除的范围，分为部分、次全、完全ISR 3种类型。Denost等的RCT结果显示：ISR经盆腔自下而上分离的手术入路不仅能够确保肿瘤远切缘安全可靠，并且能够将肿瘤与外科操作平面的中位距离增加2 mm，进而显著降低肿瘤环周切缘阳性率。日本的Ⅱ期临床研究结果显示：对于未行新辅助治疗的极低位直肠癌患者，ISR后3年局部复发率为13.2%，其中T1期为0，T2期为6.9%，T3期为21.6%。因此，T1期、T2期极低位直肠癌是ISR的理想适应证。韩国学者报道147例接受新辅助治疗序贯ISR保肛术后平均随访34个月，其3年无病生存率和局部复发率分别为64.9%和11.7%。

最近，在低位直肠癌微创保肛领域具有世界顶级水准的Rullier团队，发表该中心关于ISR的25年波尔多经验：ISR后5年肿瘤局部复发率为4.9%、无病生存率为75%、总生存率达84%。T3~4期低位直肠癌并非ISR绝对禁忌证，ISR可替代传统腹会阴联合切除术，避免永久性肠造口。特别值得注意的是，Rullier团队明确指出：ISR最大的问题并非肿瘤学结果，而是术后控便功能紊乱对于患者生命质量的影响。因此，控便功能紊乱是ISR后不可避免的并发症，肛门失禁、排便急迫感、排空困难等低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）症状程度更重，持续时间更长，对生命质量影响更大，临床治疗也更加棘手。上述问题限制了ISR手术的进一步推广应用。

笔者团队自2012年起开展极低位直肠癌功能性保肛相关工作，结果显示：内外括约肌间隙中存在大量神经纤维（图1），经内外括约肌间隙游离后势必导致上述结构的破坏，这与ISR后肛门控便功能紊乱密切相关。在上述亚微解剖基础上，笔者团队率先提出腹腔镜低位直肠癌适形切除功能性保肛手术方式（conformal sphincter-preservation operation，CSPO），其要点在于术中不游离内外括约肌间隙，同时尽可能保留肿瘤对侧正常远端直肠肠壁并在肿瘤对侧肠壁完成吻合，使吻合口尽量远离齿状线（图2），从而在保证肿瘤学安全的同时更好地保护术后肛门功能。

此外，多中心回顾性研究进一步证实：与ISR比较，CSPO在保证肿瘤学安全性的同时实现更低位置肿瘤保肛，并显著改善患者术后肛门功能。该手术方式也被《中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版）》推荐，并被纳入《上海市直肠癌腹腔镜外科手术临床应用管理规范》中直肠癌腹腔镜外科手术参考目录名录。因此，对于超低位直肠癌是否一定要游离到括约肌间沟水平甚至齿状线水平，笔者认为：不赞成为了除肿瘤学安全性以外的因素而进入该区域，应尽可能减少对括约肌本身结构或其附近神经末梢的损伤从而保护肛门功能。

特别要提出的是，目前多数医师在低位直肠癌保肛术后并不进行盆底腹膜重建。但笔者认为：盆底的各种组织结构是一个相互关联的整体，结构决定形态，形态赋予结构功能。结构损伤势必导致形态和功能异常，而结构修复能引导功能恢复。因此，手术应通过修复受损的支持结构完成解剖结构重建，尽可能恢复其原有结构，为患者术后功能恢复提供前提。笔者团队开展回顾性和前瞻性队列研究，均发现盆底腹膜重建组患者Wexner评分及LARS评分在术后3、6、12个月显著低于盆底腹膜不重建组患者，且LARS严重程度亦显著低于盆底腹膜不重建组，这提示盆底腹膜重建能够促进患者术后排便功能恢复。此外，盆底腹膜重建还能降低术后C级瘘和肠梗阻发生风险，并为术后需接受辅助放疗患者降低放射性小肠炎风险。经过10余年积累，通过对极低位直肠癌保肛手术技术、治疗模式、并发症处理、功能康复等综合治疗措施优化，目前笔者所在医学中心低位直肠癌保肛率达92%，且术后远期肿瘤学与功能结果满意。

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超低位直肠癌的保肛手术及综合治疗

参考文献【略】

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