医保 DRG改革，即按疾病诊断相关分组付费改革，简单地说，就是把每一个分好类的疾病的治疗费定个“打包价”，医保局按这个价格和医院结算，超出标准的费用医院承担，结余则归医院所有。

如今已经到2024年12月，医保DRG/DIP改革也基本在全国所有统筹地区实施。这段时间，关于DRG改革的讨论也非常多。尤其网上很多人都说，DRG改革后，看病报销要变少了，百万医疗险都不够用了，甚至于有的中端医疗险都不太足够。

那么，医保 DRG 改革到底改了什么？它为何要实施？实施过程中又为何会有那么多槽点？面对这一改革，我们又该如何应对呢？接下来，让我们逐一探讨这些问题。

一、DRG改革是什么

DRG，即疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），是一种将疾病按照诊断、治疗手段等因素进行分类，并为每一类疾病制定 “打包价” 的医保支付方式。具体来说，它根据住院患者的疾病诊断、并发症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包” 支付给医疗机构。

例如，在医保 DRG 付费模式下，如果甲状腺结节手术，DRG 支付额度是 8 千。如果用 7000 元治好了，那结余部分归医院支配；如果用了 11000 才治好，那超出部分需要医院自行承担。

二、DRG改革的目的

现收现付制的医保基金面临老龄化等多重因素，连续吃紧。DRG 改革节省医保基金使用，让更多人享受到基础医疗资源。DRG 能在降低医疗费用的同时保证治疗效果，实现廉价、效率和质量的平衡。同时减少医院过度治疗、乱开药等行为，让医保基金花在刀刃上。

三、DRG改革对患者的影响

1，诊疗不足：在 DRG 付费模式下，可能会出现被迫不足量用药和断药的情况，导致医疗质量下降。例如，有网友分享医生为了控费，在保证治疗的基础上，会倾向于少用创新药，使用成本较低的传统治疗方法。

2，看病体验下降：医院可能拒收重症病人、缩短住院时间，重复住院等。这会让患者的看病体验大打折扣，增加患者的心理负担。

3，门诊报销稍有不足：DRG 只影响住院，不影响门诊，可能导致门诊费用增加。例如，有患者反映在医保 DRG 改革后，门诊费用有所上涨。

4，外购药保障有待扩充：医院出于控费考虑，开药限制更大，外购药更频繁。在医保 DRG 改革之下，医院不敢集采昂贵药，也不敢开昂贵药。例如，孩子得了支原体肺炎，医院却开不到阿奇霉素的原研药“希舒美”，高烧一直不退，后来转到了能开出 “希舒美” 的医院，用上药之后，孩子当天就退烧了。

四、百万医疗险是否可以降低DRG改革对患者的影响

DRG改革后，治疗总费用被DRG支付限额标准所代替，这个支付限额标准，针对特定病种，是固定的。比如，骨折治疗标准是12000元、囊肿是5000元（假设费用），不管是医保内还是医保外用药，治疗花费都在这个标准内。

但同时，不同病人的情况不一样，花费有少的，自然也有好得慢花钱多的。这种情况下，就面临超支，医院可能就不太愿意治疗，甚至于不愿意患者走医保或让患者提前出院等情况出现。

如果不用医保全自付的话，医院不用考虑限费的问题，但患者需要自付，这时候医药费就会很高。

那么百万医疗是否可以覆盖这部分费用呢？

大部分情况下，大家买的都是医保版的百万医疗，免赔额一般都在10000，而且不走医保的话，只能报销60%的费用。除非买的是无医保的百万医疗，且免赔、保障责任覆盖比较充足，否则不走医保，是不划算的。

走医保，尽量用自费药呢？

这种情况下，医院不用担心超支，大部分费用还是患者自己出，而且百万医疗也能报销走医保情况下的医保外治疗费用。

但问题是，这类药品很多医院开不出来。

之前大家肯定也看到过对医院开不出药的吐槽，这个严格来说，其实跟DRG关系不大，主要是药物集采造成的。很多进口药，因为价格高于集采药，而不得不撤网，导致各大医院没有这些药可以用。

这个时候就需要外购药。这些药不一定是治疗重大疾病的特效药，可能是降压药、抗生素等日常用药。但很不幸的是，绝大部分百万医疗险的外购药仅仅包含100来种，且绝大部分是治疗癌症的特药。也就是说，百万医疗险所谓的院外购药报销，也是不够的。

五、怎么才能补充医疗保障？

在目前DRG改革背景下，想要加强医疗保障，有如下思路：

1.买无社保版本的百万医疗险，虽然价格比有社保版本贵，但是其优势在于能够在一定程度上避免医保 DRG 带来的限制。比如，在医保结算中，可能会因为开自费药而影响医院的营收，导致医院不愿开自费药，而无社保版本的百万医疗险则不受此影响，不管有没有经医保报销，最高都能 100% 报销。

2.配置中高端医疗险

中高端医疗险可以报销公立医院特需部、国际部和私立医院的医疗费，这些医疗机构通常能够提供更好的医疗服务和更多的医疗资源，受到DRG限制也比较小。

3.买一份重疾险

重疾险是给付型保险，符合理赔条件的话，一次性赔偿一笔保险金，至于想怎么治，自己决定。这样就更不用考虑DRG和医院开不出药的问题了。

大家如果有医疗保障更多问题，欢迎关注或留言进一步咨询。

原创:勇哥很靠谱