孙某系某汽车配件公司的员工。为了保障员工在遭受意外时能够获得足够的赔偿，公司作为投保人，包括孙某在内的30名员工作为被保险人，向某保险公司统一投保了某款意外伤害保险。保险金额为200000元。

保险合同生效日期为2020年4月25日，期满日为2021年4月24日。保险合同第二十二条载明：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”

2021年3月26日晚，孙某在参加公司组织的聚会期间，因身体不适躺在沙发上休息。到了凌晨4点30分左右，同事发现孙某的身体情况出现异常，遂拨打了120进行急救。

医护人员到达酒店后，称孙某已经死亡。之后孙某被送回家中，但家人却发现孙某还有热度，于是便再次拨打了急救电话，医护人员再次到场查看，这次确定人已经不行了。

公司得知孙某的死讯之后，便安排公司的会计袁某，于当日早上8点通知了施某到场。施某的身份正是公司投保意外伤害保险时，保险单中载明的“销售人员”，保险合同送达书中载明的“业务员”也是施某。

施某到场后认为，孙某虽然投保有意外伤害险，但其死亡并不属于意外伤害导致，因此并不属于保险理赔的范围。

因双方就保险理赔事宜存在较大分歧，孙某家属向法院提起了诉讼，要求保险公司按照合同的约定，赔付意外身故保险金20万元。

一审法院受理后认为，本案的焦点为孙某的死亡是否属于意外伤害险的保险范围。

对此，保险合同中约定得很明确，被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，属于保险范围。

而保险公司拒绝理赔的理由，就是因为孙某的死亡是其自己疾病导致，并非意外事件。

一般来说，这个问题其实也并没有那么复杂，孙某的死因到底是什么，查看一下死亡证明的记载，或者是急救记录，再不行就做死因鉴定。

但本案的确有些特殊。细心的朋友或许已经发现，在孙某出现身体不适而第一次急救时，医护人员便认定其已经死亡了。

不过之后其家人发现孙某尚有体温，再次拨打了急救电话，医护人员再次确定孙某死亡。（中间是否存在误诊等情形，判决书中未提及，而且也缺乏相关证据材料）

而本案唯一能够佐证孙某死因的证据，只有一份医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，“死亡原因”一栏载明为“心肌梗死”。（尸检也已经不可能了）

保险公司就是以该证据作为其拒赔的理由之一，即孙某是死于“心肌梗死”，明显属于疾病导致，并非保险合同约定的意外伤害。

而另一个拒赔的理由就是，按照保险合同约定，投保人在发生保险事故后应当及时向保险公司报案。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。

保险公司称，孙某死亡之后，投保人及孙某家属并未向保险公司报案，导致孙某的死亡到底是因疾病身亡还是意外身故，存在较大分歧，难以确定，因此符合拒赔的约定情形。

至于那个施某，保险公司称其并非公司员工，只是保险代理人，无法代表公司受理或处理理赔事务。即便投保人通知了施某，也不视为向保险公司的报案行为。

一审法院为了谨慎起见，就《居民死亡医学证明（推断）书》的问题，前往该医院调查。经查明，开具居民死亡医学证明（推断）书的程序，是由家属或委托人现场口述当时的经过，由当班医生通过其描述推断出死亡原因。

但是，只作为推断证明，不作为最终的医学死亡诊断。

针对孙某所开具的《居民死亡医学证明（推断）书》，是由村委协警曲某口述其情况，而由当班医生所开具的。

而根据证人曲某的证言称，“孙某的死亡证明是我去开的，当时医生问我具体如何死亡的，我说我不知道，人（指孙某）本来身体挺好的，突然死了，记个心脏猝死吧。”

“我带着我的身份证和死者的身份证以及户口本去医院开死亡证明，关于死亡原因，我怎么说医院就怎么记。”

根据上述查明的事实，一审法院对保险公司的抗辩意见进行了评析：

首先，汽车配件公司作为投保人，为孙某投有意外伤害险，保险公司签发了团体保险投保单，保险合同合法有效，孙某死于保险期间内，该事实双方均无争议。

《保险法》第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定。”

本案中，配件公司作为投保人，在得知孙某死亡后，及时按照保险单中载明的“销售人员”通知了施某到场，告知其孙某死亡的事实以及沟通保险理赔事宜。

虽然保险公司辩解称，施某并非其公司员工，否认投保人进行了报案。但投保人配件公司作为一般客户，有理由相信保险单中载明的销售人员施某，就是保险事故发生后应当向其报案的保险公司人员。

且在保险合同中也并未明确保险事故发生后，通知保险公司的具体方式，故不宜苛求投保人或被保险人严格按照保险电话进行报案。

因此在事故发生后，配件公司联系施某到场，应视为已经完成了保险事故报案。且向其告知了孙某死亡的事实，可以认定已经完成了《保险法》第22条所规定的初步举证责任。

施某到场后，应及时履行勘查、核定等义务，确定被保险人孙某的死亡原因，以核定其是否属于保险范围。

但本案中，保险公司不能证实其已经告知孙某家属应对其进行尸检来确定死亡原因，也未举证证实，孙某的死亡就是由于疾病等自身健康原因所导致。

《居民死亡医学证明（推断）书》虽记载孙某死因系“心肌梗死”，但根据证人证言以及出具该证明的医院所称，该证明中载明的死因，并非严谨的医学检验结果。

在没有证据证明或者不能排除孙某不是因意外伤害死亡的情况下，保险公司应承担举证不能的法律后果。

据此，一审法院认定，被保险人孙某的死亡属于意外伤害险的保险责任范围，保险公司应当按照保险合同的约定，赔付保险金200000元。

一审判决作出后，保险公司不服，提起了上诉。其认为：

1、一审法院关于举证责任的分配是错误的。孙某属于意外身故的事实，应由其家属或投保人来举证证明，而非保险公司来举证证明其不属于意外身故。

而且保险公司在一审中已经明确提出，孙某在身故之前，没有遭受过任何外来的伤害或者自身摔倒之类的伤害，明显可以排除因遭受到外来伤害而身故的可能性。

2、在孙某身故后，直至一审诉讼前，孙某家属以及投保人从未对孙某的死因以任何方式提出过异议。而且在施某到场处理理赔时，也被告知孙某死于心肌梗死，并不需要施某继续告知需进行尸检方能确定死因。

虽然死亡证明中对于死因仅是推断，但从孙某家属及投保人在诉讼前的种种行为和态度，据可说明其对医院出具的死亡证明（推断）书中载明的死因是认可的。

3、医学死亡证明，是由医疗机构针对居民正常死亡情况下所出具的证明。如果是非正常死亡的，或者不能确定是否属于正常死亡的，则需要由公安机关出具死亡证明。

但本案中，公安机关并未介入到孙某的死因调查中，也未出具相关证明资料，可以认为孙某属于由其自身疾病而引发的正常死亡。

再者说，即便是医学推断死亡证明，也属于医学死亡证明的范畴，也是针对正常死亡的居民而出具。

不能因为是推断的，就不认可其推断的内容。因此，在没有相反证据推翻该死亡原因的情况下，不应否定该医学死亡证明的法律效力。

据此，保险公司认为，被保险人孙某的医学死亡原因记载为“心肌梗死”，而心肌梗死是一种十分常见的心血管系统疾病，属于疾病范畴，并不属于意外。

一审法院错误地分配了举证责任，认定孙某的死亡符合意外伤害保险范围，明显是错误的。

二审法院认为，孙某在保险期内死亡，投保人依约及时通知了施某到场，已经完成了报案行为。施某到场后，作为保险公司的专业人员，应当及时履行核定义务，确定是否属于保险理赔范围。

同时，应及时告知投保人及被保险人家属，向其提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

但施某并未及时履行上述义务以确定孙某的死亡原因，未依法履行合同及法定义务，应承担相应的法律后果。

而且从合同权利义务对等原则的角度考虑，保险合同第十三条关于保险事故的通知载明：

“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”

该约定，是对投保人（被保险人或受益人）所设定的合同义务，即：如因其故意或重大过失导致保险事故难以确定是否属于赔付范围的，保险公司不承担赔付责任。

那么与之相对的，如因保险公司存在故意或重大过失，导致保险事故难以确定是否属于赔付范围的，那么保险公司也应该相应承担不利的后果。

而本案中，保险公司仅依据《居民死亡医学证明（推断）书》所推断的死因，便认定孙某的死亡不属于涉案保险的赔偿范围，二审法院认为，该主张的证据不足，不予支持。

最终，二审法院认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确。保险公司的上诉理由不能成立，故驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费减半收取后计2150元，二审案件受理费4300元，均由保险公司承担。

（案例来源：烟台市中级人民法院）