这是一起飞机撞树事件。
2001年的10月11日凌晨1点,在西安的城市上空差点发生了一起严重的空难事故,这并非是天气原因,也不是机体故障,完全是因为机组人员的粗心导致的结果。
这是长安航空的B-3708号机,当时是凌晨的1点从西安咸阳机场飞往武汉的天河机场,整个飞行时间为2个小时。
当B-3708号机当晚凌晨的3点01分降落在天河机场后,机场的工作人员对飞机进行例行的维护工作,但检查的结果却让工作人员都大吃一惊:
飞机右翼的外侧下表面以及垂直小翼的表面明显有大量的刮擦痕迹,甚至是裂缝。而右侧的引擎排气管上也有一处明显因为剧烈的撞击而形成的凹陷。
在裂缝中,工作人员发现了不少树皮和树枝残留的痕迹,还有鸟类的羽毛。
种种迹象表面B-3708号机在从咸阳机场起飞的过程中,曾经撞到了树上!
机场的工作人员很快把这件事上报给了中国民航总局,虽然最终并没有酿成大祸,但这次的事故被定义为严重飞行事故征候。
之后民航总局委托民航西北管理局对这件事成立调查小组进行调查。
接到任务后,调查组兵分两路开始了调查工作,一队前往起飞地点咸阳机场,另外一队前往飞机和机组所在的天河机场。
调查组到达咸阳机场后很快就确定了机身与树木发生碰撞的位置,在23号跑道附近的一片树丛中有几棵树的顶部有明白被刮擦碰撞的痕迹,附近的底色还散落了鸟巢的残留物和不少鸟类的羽毛。
但这还不足以作为飞机与树碰撞的证据,而这些树丛的附近正好是一个农村。
实地走访后,村民也向调查组反映了当天深夜听到了一声巨响,许多人被惊醒后都纷纷出来查看,但什么都没有发现。
等到第二天白天出来一看,发现家里养的鸡鸭鹅全死了,有几个专业养殖家禽的农户更是损失惨重。
综合这些信息来看,B-3708号机在起飞时确实与跑道旁的树木发生了碰撞。
调查组之前调查的那几棵被撞击的树,树梢到农舍屋顶之间的距离,不足2米,也就是说,B-3708号机曾在农舍屋顶仅2米的高度掠过,这是严重低于安全飞行高度的。
另外前往天河调查组的调查人员调取了B-3708号机的语音记录后也发现,在录音中有非常明显的“嘭、嘭、嘭”三声响声,机组上的所有成员都没有在意。
而飞行数据记录器则显示,当时飞机起飞时,在爬升到120米的高度时,飞机的油门曾经从100%掉到了65%,油门的减小就导致了飞机飞行高度的降低,所以飞机在飞到120米的高度时就开始往下降了,起飞70秒后甚至已经掉到了20米以下,几乎就是在贴地飞行,这才导致了飞机会与树发生相撞!
按理说这样严重的问题,是根本不可能出现的,飞机上的机组人员之间当时到底发现了什么才会导致全机组的人都没注意到飞机根本没有在起飞呢?
但对机组人员当时的行为进行调查后,结果让人十分的无语:
机长宋铁军表示,他当时正把注意力放在操纵飞机以及在关注空速表的速度数值增加太快的问题上;
副驾驶则表示他当时正在对飞机的增压系统进行调整工作;
领航员说他当时正在填写飞机位置的报告单;
而机械师跟机长一样,也注意到了空速增加过大的问题,但跟机长不同的是,机械师发现了问题所在。
他知道是因为机长收襟翼稳杆过量才导致空速增加过大。
但是,关键的问题来了,他并没有跟机长继续沟通,而是擅自的把油门的速度从100%降到了65%,希望通过这个操作把速度降下来。
所以,当时飞机上驾驶舱里的4名成员没有一个人注意到了飞机的高度、升降率仪表以及飞机的飞行姿态。
机长和机械师确实注意到了飞机的飞行速度,但两个人却没有进行任何的交流,机械师擅作主张的就把油门给降了下来。
如果当时是白天,机组人员还可能通过肉眼观察到飞机的飞行高度,但当时已经是凌晨,能见度很低,没人注意到飞机不是在向上飞,而是在下落!
为什么会出现这样的低级错误呢,为什么机长会只关注操控飞机呢?原来是机长宋铁军当时严重睡眠不足,精神恍惚,所以他只能通过高度集中注意力于操控飞机上才能让自己保持清醒,而其他的事情他已经没办法顾及了。
调查到这里,这次事故的原因,调查组也算是彻底弄明白了。
1.机组的操作存在严重失误。
B-3708号机的进行转向时,机长要进行收襟翼稳杆的动作但在这个步骤上,机长的操作过量了导致飞机的空速增加过快。
机长也注意到了这个问题,但因为当时他睡眠不足,思维和反应都已经迟钝,没有意识到是因为自己收襟翼稳杆导致的。所以没有及时采取补救措施。
机械师也同样注意到了空速增加过快的问题,他知道问题的根源在哪,但却没有跟机长进行沟通也没有告知机长,而是擅自就把飞机的油门从100%降到了65%,这才导致了飞机的飞行高度下降。
而机长此时只看速度表,却没有注意到高度和升降率,导致了进一步的失控。
2、机组飞行理论欠缺,仪表概念不清。
除了操作的失误外,还有更深层的原因,作为飞机的机长和副驾驶,两人竟然对运七飞机正常起飞爬升的俯仰角均不清楚,此外两人的驾驶也没有严格地按照飞行要求来进行。
正是因为一直以来的操作不规范,才会导致当天机长边操纵飞机边调整地平仪的俯仰标线的错误操作行为。
3、机组工作程序混乱,相互之间缺乏配合。
4个人的机组却完全没有像一个小团队一样各自配合完成任务,没有明确的分工而是个忙个的事情,而且对于彼此在做什么毫不知情。
这才导致了机组4个人,没有一个人注意到飞机的姿态和飞行数据的监控,直到与树发生了碰撞才意识到飞机正在下落。
之后民航管理局对于B-3708号机事故当天的机组4名成员都进行了不同程度的处分和处理,并且也对其他的机组人员重申了规范操作和机组工作管理的重要性。
避免这样的低级错误再次发生,酿成不可挽回的大祸。