引言：2025年的春天，“四不两直”式的医保飞检风暴即将于四月起席卷全国。这场风暴将以“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔基层、直插现场”的雷霆之势，直指医疗机构合规运营的每一处缝隙。国家医保局数据显示，2024年通过智能监管系统追回违规医保基金31亿元，而2025年的飞检范围更广、手段更细、惩戒更严（深度：4600人被起诉！国家最高检2024医保诈骗大曝光：医疗界的血色账本与生死突围）。
从治标到治本
1.1 穿透式检查与数据铁幕
医保基金是百姓的“救命钱”，却长期被视作“唐僧肉”。2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名[2]。数字背后是监管逻辑的质变——从被动查处转向主动穿透式打击。传统监管依赖“人海战术”，但面对全国107.8万家定点医药机构[3]，唯有大数据才能织密“数据铁幕”，结合大数据模型筛查，精准锁定风险点。2024年6月~7月，国家医保局会同山西省医保局运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，发现忻州市保德县德馨医院存在伪造CT、X线摄影报告，无资质人员开展诊疗服务并伪造医生签名等问题；代县和平医院存在本院职工虚假住院、伪造医学文书等问题；朔州市应县东城医院存在伪造医学文书、串换项目等问题；济民医院涉嫌虚构服务项目、挂床住院等问题；夕阳红华康医院存在虚构诊疗服务、伪造医疗文书等问题[4]。
更深层的变革在于监管机制的“刀刃向内”。国家医保局推动医疗机构自查自纠，2024年1-9月主动退回资金36.2亿元[5]，同时建立“驾照式记分”制度，对违规人员实行支付资格管理。这种“自查+飞检+严惩”的闭环，标志着医保监管从“治标”转向“治本”。
1.2 肿瘤、麻醉、重症医学成“新靶点”
2025年的飞检风暴，首次将目标对准肿瘤、麻醉、重症医学三大领域，与心血管内科、骨科等原有六大领域形成“9大高危区”[6]。这些领域因诊疗复杂、费用高昂，更易滋生过度检查、虚假治疗等行为。
2025年1月11日，国家医保局通报，典型问题清单包括16项，其中有：开展肺癌根治术，重复收取淋巴结清扫和（或）胸腔闭式引流术费用；开展甲状腺癌扩大根治术，重复收取甲状腺癌根治术和（或）淋巴结清扫术费用；开展肿瘤全身断层显像，重复收取人工报告费用等[7]。
麻醉和重症医学领域则因抢救用药的高单价，成为“回流药”倒卖的重灾区。药贩子马某雨多次使用赵某某等11人的医保凭证，在北京多家医院虚假就医，购买包括部分麻醉和重症领域用药在内的药品，并将部分药品出售获利，最终被判处有期徒刑八年三个月[8]。
医院的“数字铠甲”
2.1 风险预警模型的实战应用
大数据不仅是监管的“利剑”，更是医院的“数字铠甲”。国家医保局构建的智能审核系统，每日分析全国医保结算数据，实时预警异常行为。
晋城市在核查中发现，一些女性患者产生了男科类诊查项目的结算数据，一些男性患者的医保结算数据中也存在妇科检查项目。医保部门对违规的医保医师，按照《晋城市医保医师积分管理办法（暂行）》规定给予记分处理，并追回了损失的医保基金和违约金[9]。杭州市富阳区通过“数据智析”平台等医保基金智能监督模块，成功监测到某中医诊所营业员戴某某2021至2022年代配药记录较多，比例较高，总计代配药215次，疑似存在骗取医保基金问题，最终成功查办该中医诊所与戴某某骗保案，追回医保基金20余万元。
2024年国家医保局“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”新闻发布会指出，通过大数据模型筛查的线索，国家飞检专项检查185家机构，查实违规金额8.1亿元。这种“数据驱动”的监管模式，让违规行为无所遁形。
2.2 药品追溯码堵住“回流药”漏洞
“回流药”是医保基金流失的“隐形黑洞”。一些药店从非法渠道购进药品，通过伪造处方、串换目录等方式骗取医保支付。国家医保局核查发现，山东、陕西、新疆等11个省份的46家医药机构在复方阿胶浆的售卖中，存在药品追溯码重复情况，且均发生医保基金结算。如山东青岛市莱西韩氏医院，有一个复方阿胶浆追溯码被结算了60次，仅2024年8月26日当天，就在多位参保人名下被结算18次，甚至同一分钟结算2次的情况也多次出现[10]。
陕西西安的楚先生在某电商平台购买了一盒阿托伐他汀钙片，用手机扫药品追溯码后发现自己是第4个扫码的人，隔了一天，又出现一条来自黑龙江的扫码记录。按照规定，一盒药品的追溯码理应只有一次被最终销售扫码的记录，出现多次扫描记录，存在“回流药”等问题的可能[11]。药品追溯码的全面推行，为这一乱象按下“终止键”。每一盒药品从生产到销售的全流程均被记录，医保部门可通过追溯码快速锁定异常交易。某抗癌药在A医院开出处方，却在B药店频繁结算，系统将自动标记为“回流嫌疑”。截至2025年1月，全国累计归集药品追溯码158.06亿条，定点医药机构接入率达94.7%。通过“三码合一”（追溯码、医保编码、商品码），医疗机构可实时追踪药品流向，避免虚假库存、串换药品等风险[12]。
长效合规机制，从“被动应付”到“主动革新”
3.1 217项问题清单的“生死线”
医保监管的“紧箍咒”正从模糊的规则演变为精准的标尺。2023年国家医保局发布《定点医疗机构自查问题清单》，以217项具体指标划出合规“生死线”，覆盖诊疗行为、药品耗材使用、财务管理等全链条[13]。这份清单如同一张CT影像，将医院运营的“病灶”暴露无遗。
2024年开展自查的医疗机构中，重点聚焦于“超范围用药”“虚记耗材数量”“分解住院”等高频问题。2023年1月，永兴县医疗保障局核查发现，鲤鱼塘镇中心卫生院存在超限定范围用药问题，其中奥美拉唑注射液超范围金额10204.6元、七叶皂苷钠注射液超范围金额21640.32元。2022年5月，江门市蓬江区4家定点医疗机构被发现存在医用耗材进销存与医保报销数量不符的违规问题，涉及违规数据398952条，涉及违规金额551204.75元。2021年5月1日至2022年12月31日期间，嘉善县第三人民医院涉嫌存在定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的行为，被处以罚款18万余元。
清单的实战价值在于，它不仅是整改指南，更是风险预警地图——医疗机构对照条目逐项核查，相当于提前预判飞检组的“打击路径”。
3.2 “驾照式扣分”下的全员合规
当个体行为与机构命运深度绑定，合规便不再是某个部门的职责，而成为全员生存法则。国家医保局推行的“驾照式记分”制度，将医师、药师、护士等岗位纳入12分制考核体系。根据2024年医保工作“成绩单”，定点医药机构相关人员在一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月；记满12分的，将终止医保支付资格[14]。
这一制度的深层威慑在于“连带效应”。2021年，内蒙古鄂尔多斯市某民营医院涉及违法违规使用医保基金93万余元，其中一名内科主治医师被暂停医保服务支付资格6个月。2022年，福建漳州某社区卫生服务中心存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算等问题，涉及金额298万余元。一名医师和一名药师被暂停医保服务支付资格3个月。实施扣分制后，医疗机构主动退回违规资金的比例提升，医务人员参与合规培训的覆盖率大幅提高。
医院的“逆袭生存路径”
4.1 智能化合规系统——穿透数据迷雾
国家医保局于2023年完成智能监管系统全域部署，依托医保信息平台构建全维度智能监控体系。该系统通过动态数据采集与智能分析引擎，实时解析诊疗行为数据流，运用多模态规则库对"超量处方"、"性别禁忌诊疗"等异常指标进行毫秒级响应，构建起事前预警、事中拦截、事后追溯的三重防御机制。基于深度学习算法的特征识别技术可穿透式解析医疗行为图谱，精准捕获虚构诊疗路径等欺诈信号，实现基金安全高效运行与合理分配。
2023年12月，贵阳市医保局与科大讯飞合作启动该项目，利用人工智能技术开发“全病历数据专区”“医学人工智能平台”“医保人工智能内涵风控系统”。目前系统已收集全市36家二级及以上定点医疗机构1至9月的38.3万份住院病历，完成1至8月份的30.6万份病历审核，系统审核一份病案仅需1秒钟，较以往人工审核效率提高1000倍[15]。
4.2 从“成本黑洞”到“价值金矿”
DRG/DIP绝非简单的控费工具，而是重构医疗价值的“手术刀”。通过规范医疗服务行为、优化资源配置，推动医疗机构从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”，从而提升医疗服务效率和质量。
江苏省人民医院自2017年引入DRG用于医疗质量管理，通过构建DRG医保服务质量评价体系、加强临床路径管理等措施，优化服务流程，规范诊疗行为，降低医疗成本。医院服务量稳居全市第一，运营效率显著提升，CMI值上升，时间与费用消耗指数下降。DRG结余总额较实施前增长11.47%，2022年11月总结余达800余万元，例均结余1200元/例[16]。
这种“合规即红利”的悖论，实则是支付改革的深层逻辑——当病组成本透明化，粗放式扩张已成末路。唯有深耕医疗质量，方能在支付改革中收割制度红利。
后记：医保飞检风暴裹着时代的铁律呼啸而至，是监管的利刃出鞘，更是医疗价值重构的破晓。当数据铁幕穿透诊疗迷雾，合规早已从悬顶之剑，蜕变为破茧成蝶的生存密码。让每一份病历都成为DRG/DIP改革下的价值宣言。风暴中从不缺沉舟侧畔，需要的是勇立潮头的你！
