辨证论治是中医的灵魂，是临床治疗的落脚点，体现了中医治疗疾病的特色与优势。许多中医前辈与现代中医肾病临床大家，辨证能力与水平较高，临床经验颇为丰富，是中医传承精华、创新发展的宝贵财富。 辨治慢性肾病容易遇到的问题 但是，我常遇到部分后学，他们反映在传承前辈学术经验的时候，感到有些经验临床疗效较好，有些却禁不住重复验证；或者曾经治疗好转或康复的患者，待病情反复，再用原来的治疗方法，却效果不佳或者无效，故而提出不解或质疑。分析其中的主要原因，是我们一些中医的原创性思维弱化，中医的理论功底与临床功力不深，局限在“照猫画虎”的表面学习，沉浸于“复制粘贴”的资料堆积，这是难以取得“真经”的普遍现象，值得引以为戒。 还有一种情况，有些中医在肾病临证中，对于出现明显症状者，尚可进行一般水平的辨证治疗；当面对“无症可辨”之时，便失去了临床定力，表现出临证不知所措，治疗束手无策，而根据现代医学实验检测结果，进行主观分析或臆测，步入与中医背道而驰的“以西律中”轨道。 其中，最为明显的是把尿中的“蛋白”或“微量白蛋白”，视为肾脏“精气”或“精微物质”，导致理论上的混淆与临床上的误解，造成一系列肾病诊治连带问题的出现，至今负面影响极大。殊不知慢性肾炎尿中的“蛋白”，是脾肾两虚，水气不化，清浊相干，水精互混，渗漏尿中而成，已与肾中所藏的“精气”或“精微物质”风马牛不相及，反而成为人体的“肾浊”或“死阴”，或与水湿互混，变为再次加害于人的“邪水”。对此，若不明就里，违背中医临证思维，在临证中不当使用收涩类药物，不仅有“青红皂白”不分之嫌，还可能导致留湿敛邪，蓄浊害清，潴水蕴毒，加重病情或引发尿毒症等。这是慢性肾病临证治疗上最为紧要的重要问题，需要格外地警醒。 慢性肾病长期或反复使用“激素”，不仅会出现如满月脸、水牛背、围裙腹等副作用，还可能造成临证症状与病机上的假象，如舌红少津等，会给辨证论治带来一定的难度。根据临床观察，这些现象与使用激素之后出现暂时的伤阴或化热因素相关，但绝不是疾病的本质反映。 所以，对于慢性肾病出现短暂肾阴不足或化热伤阴的症状或现象，一定要做认真分析，明标与本，不能作为慢性肾病的基本病机对待。如果有人认为，慢性肾病的确存在着肾阴不足的病机，那也是阴阳两虚并存的基本病机。一般来说，临床除紫癜性肾炎外，很少有单一肾阴不足的病机存在；除高血压性肾损害外，很少有单纯肝热上扰的病机出现。因此，中医在激素用药减量或停服的配合或支撑治疗过程中，可以针对短暂性伤阴化热的兼夹病机进行辨证论治，但不要因此而药过病所，伤及无辜，加重病情。尤其是针对病情反复，激素间断用药波动的情况，一定要有中医的临床定力，否则，只会做一些“狗尾续貂”，贻笑大方的傻事。 慢性肾病的三个病机层次 凡是疾病，都有着不同的发展阶段和不同的病机层次，慢性肾病也不例外。由于二者相互交错，病情反复无常，病证标本不同，或者病重邪甚，出现症状真假难辨等情况，在所难免。所以，慢性肾病的不同发展阶段，相对容易确认；而慢性肾病不同的病机层次，识别难度较大。 目前，临床对慢性肾病的认识，存在着重视肾病的阶段认知，忽略肾病的病机探讨，即“重病”与“轻机”的普遍现象，应予以纠正。因为中医的灵魂是辨证论治，而辨证论治的核心是“辨别病机”，病机不明，论治就是无的放矢。 此外，审证求因与审证求机，是中医认识疾病的同向思维，是辨证论治的高度统一。现在经常有人将二者归结于现代医学“病理研究”的范畴，由此混淆了中西医的原本概念，固化了中医理论与临床思维，带来很多弊端。所以，只有将慢性肾病的不同阶段与病机的不同层次相互融合，进行认真梳理，才能形成慢性肾病的诊治规律，提高临床应变能力，突出慢性肾病辨证论治的特色。例如，慢性肾病在不同的疾病阶段，其病机层次是不尽相同的。综合来说，慢性肾病一般具有三个病机层次。 一是基本病机。脾肾两虚，水气不化，是各种慢性肾病的基本病机。这个病机贯穿于慢性肾病的不同阶段，也可以叫作核心病机。大部分慢性肾病患者在病情平稳以后，基本病机较为明显。此时，如果放松或改变其基本病机的持续治疗，而是单纯针对主观认识的某些病因或病证，过度使用清热解毒、活血化瘀等方药，势必耗伤正气，事与愿违，影响慢性肾病基本病机的扭转与恢复。所以，区分和把握基本病机最为关键，尤其是处理好扶正与祛邪的辩证关系，严格把握微观辨证必须服从宏观辨证的原则。 二是复杂病机。复杂病机是指慢性肾病在基本病机的前提下，又有了许多临床干扰因素，出现了一些复杂病机。例如长期或间断使用糖皮质激素，出现伤阴症状，但本质不一定就是阴虚病机；出现化热症状，但辨证不一定属于单纯热证等。类似这些复杂病机，实际上多是标象病机，容易误导辨证论治。出现这种情况，临证治疗可以适当偏移，但是一定不能偏离基本病机，更不能背道而驰。 三是兼夹病机。兼夹病机一般是指与基本病机相对平行的病机关系。例如，肾性高血压表现出肝热上冲，肾性贫血形成的气血不足，或者合并其他疾病出现的特定病机等。若临床遇到兼夹病机，就要结合基本病机综合分析，区别二者之间的主次、轻重、缓急，待兼夹病机治疗改善后，再回归基本病机的辨证治疗。 患者年龄、性别、体质以及环境、季节、外感等相关因素也会影响病情发展，还可能出现一些短暂性的病机，增加了病情的复杂程度。对此，应当急则治标，根据临证情况适当处理，待短暂性病机解除后，回归正常治疗。值得指出的是，慢性肾病虽有不同的病机层次，甚或更加复杂的病机关系，但其基本病机始终存在。不论疾病的不同阶段，也不论出现其他层面的相关病机，都必须服从于慢性肾病的基本病机或核心病机。任何凌驾于基本病机或核心病机之上的其他病机，都是从属的、次要的、兼夹的。所以，辨证论治决不能离开基本病机，采用与之相反的治疗方法。 另外，由于慢性肾病的疾病发展，导致肾阳虚衰，水气不化，蓄浊害清，潴水蕴毒，形成终末期肾衰竭或尿毒症的特殊病机。至此病情危重，更应治病求本，或标本兼治为主，千万不能有背离特殊病机的任何用药举动。 慢性肾病研究方法上存在的问题 目前，在慢性肾病的研究方法上，还有两方面的问题值得探讨。 首先，针对肾脏疾病日趋明显的高发病率、高致残率、高医疗费用增长等突出问题，中医应该积极地面对与思考，发挥中医防治本病的临床优势与治疗特色。但是，目前有些人在中医肾病的研究方法上，还走的是多年来“研究中医”而不是“中医研究”的老路；即使按照“中医研究”的方法走下去，仍然会有明显“双重标准”的限制；甚至有些使用非中医原创思维的“解读”或“评价”方法，把中医治疗肾病的特色与优势，说得一无是处，甚至是消磨殆尽。针对这些现状或问题，中医一定要坚守中医的原创性思维，突出中医的临证特色与优势，绝不能因故而自我迷茫，失去自信。 其次，中西医结合工作者，是目前国内采取中西医结合的方式，以中医药为主研究肾病治疗的主力军，已取得一些阶段性的研究成果。但是，中西医结合研究肾病，不论在理论抑或临床上，还处于研究和探索的阶段。尽管中医与中西医结合研究肾病的目标高度一致，但因基本思路与方法的差异，经常出现中西医临床治疗配合不够的现象。这是因为，中医和西医属于两种医疗体系、两种不同文化、两种思维模式、两种诊疗方式。 中西医结合是一个系统工程，不可能一蹴而就。这就需要一个由临证治疗的初始配合，逐步达到相互融合的漫长过程。在这个过程中，中西医之间在学习互通的基础上，还要建立互换思维、配合思维、互让思维、逆向思维等，适应中西医结合研究工作的需要。建立互换思维，才能认识到各自的不足，才会认可对方的长处；建立配合思维，在疾病的不同阶段，服从临证的治疗需要，互相配合，取长补短；建立互让思维，临证时根据各自的治疗优势或特点，把握诊治过程中相互退让，适时做到有进有退、有主有次，避免出现诊治中一哄而上的混乱局面；建立逆向思维，碰到临证中的疑难棘手问题，既要能整体把握，又要会逆向拐弯，而不可守株待兔，孤注一掷。 值得注意的是，中西医结合是一门新兴的学科，它的形成与发展需要一个过程。所以，我们从事中西医结合的研究工作，必须根基于中西医理论学习与临床并重的前提。如果没有中医的理论支撑与临床实践，“中西医结合”的医学体系与学科建设是站不住脚的。因此，要防止出现借中西医结合之名，行“以西律中”之实，违背中医基本规律，进行名实不符的科研设计与项目计划。同时，要注意中西医研究“不错冠”，中西医思维“不排斥”，中西医治疗“不诋毁”，中西医评价“不双标”。只有这样，才能突出中医优势与特色，中西医结合优势互补，形成中医与中西医结合独立或平行发展的良好学术氛围。 本文转自中国中医药报，摘自《中医肾病临证经验·后记》，作者柴瑞霁